|
Глава 13. Нарушения сознания (сомноленция, ступор и кома)
Нарушения сознания часто встречаются
в медицинской практике. При их оценке следует определить, есть ли изменение
уровня сознания (оглушенность, сопор, кома) и (или) содержания сознания
(спутанность сознания, персеверация, галлюцинации). Спутанность сознания
означает потерю ясности мышления и невнимательность: сопор — это состояние,
когда нужно применить сильные раздражители, чтобы получить ответ; кома — это
состояние невосприимчивости к внешним раздражителям. Эти состояния весьма
серьезны, поэтому необходимо выяснить их причины.
Подход к больному
- Поддержание жизненных функций.
- Введение глюкозы, тиамина или налоксона (антагонист морфина), если этиология неясна.
- Изучение анамнеза, физикальное, лабораторное, рентгенологическое обследование
для выяснения причины болезни.
- Адекватное лекарственное или хирургическое лечение.
Анамнез
Больного следует пробудить, если это
возможно, и опросить о применении инсулина, наркотиков, антикоагулянтов, других
препаратов, отпускаемых по рецепту суицидной попытке, недавней травме, головной
боли, эпилепсии, состоянии здоровья, предшествовавшем заболеванию. Должны быть
опрошены свидетели и члены семьи, нередко по телефону. Внезапная головная боль с
последующей потерей сознания подозрительна на внутричерепное кровоизлияние;
головокружение, тошнота дишюпия, атаксия, одностороннее нарушение
чувствительности — на базилярнук недостаточность; боль в груди, тахикардия и
слабость — на сердечно-сосудистую патологию.
Немедленная оценка ситуации
Надо проанализировать состояние
больного и провести соответствующие лечебные мероприятия. Исследуют кровь на
сахар, Na, К, Са, остаточный азот, мочевину, алкоголь, активность АлАТ;
токсины. Лихорадка, особенно с кожной сыпью, подозрительна на менингит.
Лихорадка на фоне чистой кожи развивается при тепловом шоке или интоксикации
антихолинергическими препаратами. При гипотермш следует думать о микседеме,
интоксикации, сепсисе, радиоактивном облучении гипогликемии. Высокое АД
сопутствует внутричерепной гипертензии и гипертензивной
энцефалопатии.
Оценка неврологического статуса
Необходимо определить максимальные
функциональные возможности больного и симптоматику, что позволит установить
детализированный диагноз. Хотя нарушение сознания может сопровождать
одностороннее поражение головного мозга, в целом наличие сопора и комы
подразумевает двустороннее поражение коры головного мозга или дисфункцию
покрышки среднего мозга (ретикулярная активирующая система).
Реакции больного на раздражение.
Проводят стимуляцию раздражителями разной силы, чтобы оценить степень реакций, а
также асимметрию сенсомоторных функций. Моторный ответ больного может быть
осознанным и рефлекторным. Спонтанное сгибание верхних конечностей в локтевых
суставах с вытягиванием нижних конечностей вызывается декортикацией и
сопровождает серьезное поражение в противоположном полушарии выше среднего
мозга. Разгибание в локтевых суставах, запястьях и нижних конечностях вызывается
децеребрацией и предполагает поражение промежуточного или среднего мозга.
Рефлексы, связанные с позой тела, могут сохраняться при глубокой
энцефалопатии.
Зрачки. Наличие у больного в коме
круглых, симметричных, реагирующих на свет зрачков позволяет исключить поражение
среднего мозга и предположить в качестве причины комы нарушение обмена. Точечные
зрачки встречаются при передозировке наркотиков, за исключением меперидина,
суживающего зрачки до средних размеров. Зрачки небольшого диаметра отмечаются
также при гидроцефалии или поражении таламуса и моста. Повреждение среднего
мозга или сдавление III черепного нерва (при транстенториальном вклинении)
вызывает одностороннее расширение зрачка, он становится овальным, слабо
реагирует на свет. Двустороннее расширение зрачков с потерей реакции на свет
указывает на серьезное двустороннее поражение среднего мозга, передозировку
антихолинергических препаратов или травму органа зрения.
Движения глазных яблок.
Произвольные и рефлекторные движения глазных яблок исследуют, чтобы выявить
ограничение объема их движений, непроизвольные движения и нарушения положения
глазных осей. Приведенное положение глаза в покое в сочетании с неспособностью
повернуть глаз кнаружи указывает на поражение отводящего нерва (IV нерв), что
типично для повышения внутричерепного давления или поражения
моста.
Глаз с расширенным, не реагирующим
на свет зрачком часто в покое отведен кнаружи и не может быть приведен из-за
дисфункции глазодвигательного нерва (III нерв) при транстенториальном вклинении.
Расхождение осей глазных яблок по вертикали или косоглазие возникают при
поражении мозжечка или моста. Феномен «кукольных глаз» (окулоцефалический
рефлекс) и холодовая стимуляция вестибулярного аппарата (окуловестибулярный
рефлекс) позволяют установить диагноз поражения черепных нервов у больных,
неспособных произвольно осуществлять движения глазными яблоками.
Окулоцефалический рефлекс проверяют при наблюдении за движением глаз в ответ на
пассивный поворот головы в сторону (выраженная травма тканей шеи служит
противопоказанием к этому тесту). Свободное движение глаз больного при феномене
«кукольных глаз» отмечается при двустороннем поражении полушарий головного
мозга. У больного в коме с неповрежденным стволом головного мозга подъем головы
на 60° от горизонтального уровня и введение в наружный слуховой ход ледяной воды
вызывают тоническую девиацию взгляда в сторону раздражения. У больных,
находящихся в сознании, эта проба вызывает нистагм, головокружение и
рвоту.
Дыхание. Оценка типа дыхания может
помочь в определении уровня поражения мозга. Дыхание Чейна — Стокса
(периодическое) отмечается при двустороннем поражении полушарий головного мозга
и типично для метаболических энцефалопатии. Типы дыхания, включающие затруднение
дыхательного движения и апноэ, свидетельствуют о поражении нижних участков
ствола головного мозга; таким больным обычно требуются интубация трахеи и
вспомогательная вентиляция легких.
Прочее. Сенсомоторную
функциональную активность больного в коме можно оценить по его рефлекторной
реакции на раздражители; следует тщательно оценить минимальную рефлекторную
асимметрию, что свидетельствует об очаговом поражении. Если это возможно, у
больного с нарушением сознания следует оценить походку. Атаксия больного в
сопоре может служить важным диагностическим признаком плюс-ткани в
мозжечке.
Рентгенологическое обследование
Патологические факторы, повышающие
внутричерепное давление, обычно влекут за собой и нарушение сознания. КТ- или
МРТ-исследование головного мозга у больного в коме часто выявляют патологические
изменения, но не информативны при метаболической энцефалопатии, менингите,
распространенной аноксии или передозировке лекарств, на начальном этапе
ишемического инсульта, энцефалита. Отсрочка с началом лечения таких больных в
ожидании КТ и МРТ может быть опасна. Состояние больных с нарушенным сознанием в
результате повышения внутричерепного давления может быстро ухудшиться; в этом
случае показана срочная КТ для подтверждения наличия плюс-ткани и обоснования
хирургического вмешательства. КТ нормальна у некоторых больных с
субарахноидальным кровоизлиянием, в этом случае диагноз базируется на
клинической картине с обнаружением эритроцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ).
Церебральная или МР-ангиография часто необходимы для выявления недостаточности
кровотока в базилярной артерии как причины развития комы у больных с симптомами
поражения ствола головного мозга.
Смерть мозга
Наступает в результате полного
прекращения функций мозга и кровообращения в нем при сохраняющейся деятельности
сердечно-сосудистой системы (при проведении вспомогательной вентиляции легких).
На ЭЭГ регистрируется изоэлектрическая линия, нет реакции на внешние
раздражители, рефлексы ствола головного мозга отсутствуют. Следует иметь в виду,
что такое состояние может быть спровоцировано передозировкой лекарств и
гипотермией. Диагноз смерти мозга ставят если ситуация не меняется в течение
определенного заранее периода (6-24 ч). Для подтверждения апноэ требуется
установить, что Рсо2 достаточно для стимулирования
дыхания.
 |
Микробиология
