|
Глава 18. Тошнота и рвота
Определение
Тошнота — предчувствие надвигающейся
рвоты, часто предшествует рвоте или сопровождает ее. Рвота — форсированный
выброс желудочного содержимого через рот. Позыв к рвоте — усиленная ритмичная
одышка, предшествующая рвоте. Регургитация — затекание желудочного содержимого
без тошноты и сокращений брюшной и диафрашальной мускулатуры. Руминация (жвачка)
— регургитация, повторное пережевывание и повторное заглатывание пищи, уже
находившейся в желудке.
Патофизиология
Желудочное содержимое проталкивается
в пищевод, когда вслед за расслаблением дна желудка и желудочно-пищеводного
сфинктера быстро повышается внут-рибрюшное давление из-за сокращения брюшных и
диафрагмальных мышц. Увеличение внутригрудного давления ведет к дальнейшему
продвижению пищевой массы в полость рта. Рефлекторный подъем мягкого неба и
закрытие голосовой щели защищает носоглотку и трахею и завершает акт рвоты.
Рефлекторно рвотный акт контролируется двумя зонами в стволе головного мозга:
рвотным центром и хемо-рецепторной триггерной зоной. Активация последней
порождает импульсацию в рвотный центр, контролирующий физическую сторону акта
рвоты.
Этиология
Тошнота и рвота служат проявлением
большого числа заболеваний. Клиническая классификация:
- Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, острая
кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
- Хроническое расстройство пищеварения: пептическая язва, аэрофагия.
- Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после
ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической
активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция.
- Инфекции (бактериальная, вирусная, паразитарная) системы пищеварения. Общие
инфекции с лихорадкой, не затрагивающие пищеварительный тракт непосредственно,
особенно у детей.
- Расстройства функции ЦНС: повышение внутричерепного давления (опухоль,
энцефалит, гидроцефалия) может проявляться рвотой, часто фонтанирующей. Головная
боль при мигрени, диабетический криз, острый менингит могут сопровождаться
тошнотой и рвотой.
- Поражения лабиринта (острый
лабиринтит, болезнь Меньера), проявляющиеся головокружением, часто
сопровождаются тошнотой и рвотой.
- Кардиальные: ОИМ (особенно задней стенки и трансмуральный) и ЗСН.
- Обменные и эндокринные расстройства: диабетический кетоацидоз, надпо-чечниковая
недостаточность, тиреотоксический криз, беременность, уремия, гипо- и
гиперпаратиреоз.
- Рак, особенно в далеко зашедшей стадии, часто вызывает тошноту и рвоту.
- Лекарственные средства и токсины: тошнота часто встречается как побочный эффект
при приеме многих лекарств и контакте с токсинами. Энтеротоксин бактериального
происхождения вызывает пищевые отравления.
- Психогенные: отрицательные эмоции, анорексия, булимия. Кровотечение из ЖКТ:
появление крови в желудке независимо от причины может вызвать тошноту и рвоту.
Диагностика
Анамнез должен включать сведения о
применявшихся ранее лекарствах, описание приступов рвоты во времени и по
характеру. Например, рвота, возникающая в основном утром, скорее связана с
беременностью, уремией, алкогольным гастритом; рвота мутным содержимым с осадком
говорит об обструкции дистальных отделов тонкой кишки или
желудочно-тонкокишечном свище; рвота «фонтаном» подозрительна на повышение
внутричерепного давления; рвота во время приема пищи или сразу после него
обусловлена психогенными причинами или пептическим язвенным заболеванием.
Полезен анализ сопутствующих симптомов: головокружение и шум в ушах при болезни
Меньера, облегчение боли в животе после рвоты при язвенной болезни, быстрое
насыщение при парезе желудка. Рентгенография может помочь диагностировать
обструкцию тонкой кишки. Рентгенограмма верхних отделов ЖКТ позволяет оценить
подвижность и состояние слизистой оболочки соответствующего участка данной
системы. Следует выполнить У ЗИ желудка с опорожнением (диабетический парез
желудка) и КТ головного мозга.
Осложнения
Разрыв пищевода (синдром Бурхаве),
кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Маллори—Вейсса),
дегидратация, дефицит питания, кариес зубов, метаболический ацидоз,
гипокалиемия, аспирационная пневмония.
Лечение
Направлено на устранение
специфической причины. Эффективность противорвотного лечения зависит от
этиологии, реакции больного и нежелательных эффектов. Антигистаминные,
дименгидринат и прометазина гидрохлорид эффективны при тошноте, вызванной
поражением внутреннего уха. Антихолинергические препараты (скополамин) — при
тошноте, связанной с нарушением моторики пищеварительного тракта. Галоперидол и
дериваты фенотиазина (прохлорперазин) назначают для устранения нетяжелых тошноты
и рвоты, к их побочным эффектам следует отнести седативный, гипотензивный, а
также симптомы паркинсонизма. Селективные антагонисты допамина (метоклопрамид)
могут с большим успехом чем фенотиазины применяться для устранения выраженных
тошноты и рвоты. Внутривенно вводят метоклопрамид с профилактической целью перед
химиотерапией. Цизаприд дает периферический противорвотный эффект, но лишен
нежелательного действия метоклопрамида на ЦНС. Ондансетрон и дронабинал
применяют для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии рака. Эритромицин
также иногда эффективен в лечении пареза желудка.
 |
Микробиология
