Справочник Харрисона по внутренним болезням

Боль в поясничной области встречается часто. Она может быть острой и хронической, а причинами служат поражение позвоночника или корешков нервов. Возможна иррадиация боли из более глубоких структур (почки, поджелудочная железа, толстая кишка, тазовые органы или забрюшинные опухоли).

Острое растяжение. В анамнезе указание на травму. Боль локализуется в области длинных мышц спины при их спазме, что вызывает ограничения в движениях. Иррадиации боли в паховую область или в нижние конечности нет.

Переломы позвонков. Обычно это следствие травмы при сгибании или падении на ноги, но такой же результат может быть и без травмы или при минимальной трав-матизации, если у больного поражена костная система, имеются остеопороз, синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, болезнь Педжета.

Прогрузил межпозвоночных дисков в поясничном отделе. Чаще всего поражен участок L_V-S_P затем L_IV-L_V, реже L_m-L_IV или выше. Симптомы включают боль в поясничной области, вынужденное положение тела, ограничение подвижности. На участие в патологическом процессе нервных корешков указывают: иррадиирующая корешковая боль, обычно односторонняя, расстройства чувствительности (парестезии, гиперестезия или гипалгезия), снижение или отсутствие ахиллова (корешок S или S₂) или коленного рефлекса (L₃-L₄). Локальные симптомы этих нарушений суммированы в табл. 5-1 и 5-2. Выпячивание межпозвоночного диска обычно воздействует на корешок, расположенный ниже уровня диска, иными словами, диск L_IV-L_V воздействует на корешок L₅, а диск Ц,-8, - на корешок S. Нарушение функций мочевого пузыря или прямой кишки свидетельствует о поражении конского хвоста, но может возникнуть и при выпячивании значительной части диска.

Фасеточный синдром. Сдавление корешка в месте его выхода из позвоночного канала вызывает корешковую боль, не обусловленную поражением диска. Односторонний фасеточный синдром, который чаще всего связан с корешком L₅, проявляется при увеличении верхней и нижней фасеток межпозвоночного сустава, что влечет за собой сужение межпозвоночного канала или отверстия.

Эпидуральный абсцесс. Чаще всего встречается в грудном отделе позвоночника, может сопровождаться острой болью в спине при пальпации или перкуссии пораженной зоны. Требует быстрой диагностики и хирургического вмешательства, если есть признаки сдавления спинного мозга (см. HPIM-13, стр. 2307).

Таблица 5-1

Связь между анатомическим повреждением нервного корешка
(люмбальный и сакральный отделы) и иррадиацией боли

Корешок	Зона
L1,L5	Паховая
L2	Латеральная поверхность бедра
L2,L3	Передняя поверхность бедра
L3	Коленный сустав
L4	Передняя поверхность голени
L5,S1	Латеральная поверхность голени
L5,S1	Задняя поверхность голени
L5	Дорсальная поверхность стопы
S1	Пятка
S1	Латеральная поверхность стопы
L5	Передняя поверхность голени и (или) стопы

Симптомы	L3-L4, (корешок L4)	L4-L5 (корешок L5)	L5-S1 (корешок S,)
Корешковая боль, парестезии и (или) потеря чувствительности	Медиальная поверхность ноги + свод стопы	Дорсальная поверхность стопы и I палец	Латеральная поверхность ноги, стопа, подошва, IV и V пальцы
Слабость или атрофия мышц	М. quadriceps femoris	Mm. peronei, m. extensor hallucis longus	М. gastrocnemius, m. extensor digitorum brevis
Патологические изменения рефлексов	Снижение коленного рефлекса	Без изменений	Снижение ахиллова рефлекса
Симптомы натяжения нервных стволов и корешков	С. Вассермана — боль по передней поверхности бедра при разгибании прямой ноги в положении лежа на животе	С. Ласега — боль по задней поверхности ноги при сгибании прямой ноги в положении лежа на спине	С. Ласега — боль по задней поверхности ноги при сгибании прямой ноги в положении лежа на спине

Патологические процессы в области тазобедренного сустава. Могут сопровож даться болями, иррадиирующими в ягодичную область и в нижние конечности до уровня коленного сустава.

Деформирующий спондилез. Деформирующий спондилез представляет собой дегенеративные изменения поясничных позвонков с формированием костных выростов, суживающих позвоночный канал и оказывающих давление на корешки. Появление пояснично-крестцовой боли с неврологической симптоматикой при ходьбе (потеря чувствительности, парестезии или слабость в обеих нижних конечностях) подозрительно на синдром перемежающейся хромоты, связанный с позвоночником и возникающий при сужении позвоночного канала. Диагноз подтверждается при КТ или МРТ или контрастной миелографии (см. НРШ-13, стр. 1697).

Анкилозирующий спондилоартроз. Его следует заподозрить у молодых людей с болями в нижних отделах спины, иррадиирующими в бедра; у 90 % из них имеется HLA В27 антиген. Сперва возникают ограничение подвижности и утренняя скованность, уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки, прогрессирующий кифоз и сгибание грудного отдела позвоночника. Рентгенологические признаки: деструкция и облитерация крестцово-подвздошных сочленений, формирование так называемого «бамбукового» позвоночника. Сходная симптоматика с ограничением движения в нижних отделах позвоночника может иметь место при псориатическом артрите, синдроме Рейтера и хроническом колите.

Опухоли и их метастазы, болезни обмена. С помощью рентгенографии, КТ, МРТ и миелографии необходимо исключить следующие патологические состояния: метастатическая карцинома (молочная железа, легкие, предстательная железа, щитовидная железа, почки, ЖКТ), миеломная болезнь, лимфома.

Остеомиелит. Этиология — пиогенные бактерии (чаще стафилококки) или ми-кобактерия туберкулеза; возможность указанных инфекций необходимо подтвердить или исключить с помощью определения СОЭ, рентгенографии костей, кожной пробы с туберкулином.

Интрадуральные опухоли. Нейрофиброма, менингиома и липома могут вызывать хроническую боль еще до появления других неврологических симптомов.

При поражении тазовых органов боль иррадиирует в крестцовый отдел, органов нижних отделов брюшной полости — в поясничные сегменты L₃-L₅, верхних отделов брюшной полости — в нижние грудные и верхние поясничные сегменты T₁₀-L₂. Характерно отсутствие локальных симптомов и скованности в спине, движения спины в полном объеме не усиливают боль.

Большое внимание следует уделить началу, длительности и локализации болей, а также факторам, которые их усиливают или ослабляют.

Проводят исследование органов брюшной полости и таза (в том числе — малого), оценка движений позвоночника и выявление признаков неврологической дисфункции. При острой боли обычная рентгенография дает мало данных, если не было травмы. КТ, МРТ и поясничную миелографию используют для выявления спонди-леза, острой грыжи диска или опухоли. При хронической боли нужно исследовать СОЭ, активность кислой фосфатазы сыворотки, а-фетопротеин и другие опухоле-специфические эмбриональные антигены, а также применять рентгенографию.