Справочник Харрисона по внутренним болезням

Глава 27. Сердечно-сосудистый коллапс и внезапная смерть.

Внезапный сердечно-сосудистый коллапс или смерть чаще всего связаны с фибрилляцией желудочков, в основе чего лежит поражение коронарных артерий с острым инфарктом миокарда или без него. Другие частые причины перечислены в табл. 27-1. Сердечная аритмия может быть спровоцирована электролитными расстройствами (первичная гипокалиемия), гипоксемией, ацидозом, выраженной активацией симпатической НС, что встречается при травме ЦНС. В этом случае обязательно проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) и последующих мер по поддержанию жизнедеятельности организма (см. ниже). Фибрилляция желудочков (или асистолия) без СЛР в течение ближайших 4-6 мин обычно завершается смертью.

Таблица 27-1

Дифференциальная диагностика между сердечнососудистым
коллапсом и внезапной смертью

1. Фибрилляция желудочков вследствие:
  ишемии миокарда (тяжелое поражение коронарных артерий, ОИМ) ЗСН
  дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии
  миокардита
  поражения клапанов [стеноз аорты, пролапс митрального клапана (редко)]
  синдрома преждевременного возбуждения желудочков (WPW)
  синдромов, вызванных удлинением интервала QT (врожденные, вызванные
медикаментами)

2. Асистолия или выраженная брадикардия

3. Внезапное выраженное уменьшение выброса из левого желудочка вследствие: массивной тромбоэмболии легочной артерии тампонады сердца выраженного аортального стеноза

4. Внезапное значительное снижение ОЦК, например: разрыв аневризмы аорты расслоение аорты

А — убедиться в проходимости дыхательных путей;
Б — немедленно начать ИВЛ;
В — нащупать пульс сбоку щитовидного хряща («адамово яблоко»);
Г — если пульс отсутствует, начать закрытый массаж сердца.

В 1мин следует производить 60 сдавлений грудной клетки, после каждых 5 сдавлений производят один выдох в легкие.

(Из Henderson. Руководство по неотложной медицинской помощи. 4-е издани Нью-Йорк, McGraw Hill, 1978).

Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности (ОМПЖ) начинаются немедленно (рис. 27-1):

1. Откройте рот больного и извлеките инородные тела (остатки пищи, зубные протезы и др.). При стридоре нужно исключить аспирацию инородного тела и выполнить прием Хаймлиха.

2. Отведите голову больного назад, выдвиньте нижнюю челюсть и начинайте дыхание «рот-в-рот», если нет аппаратуры для проведения реанимационного пособия (предпочтительна портативная маска для профилактики инфекции). Вдувание воздуха в легкие следует делать один раз с промежутком в 5 с, если реанимацию осуществляют два человека, или дважды с короткими промежутком каждые 15с, когда один человек выполняет и ИВЛ, и непрямой массаж сердца.

3. Если пульс на сонной артерии отсутствует, проводите сдавление грудной клетки (с «погружением» грудины на 3-5 см) с частотой 80-100 раз в 1 мин. Когда пособие осуществляет один человек, производят на 15 сдавлений грудной клетки 2 вдувания воздуха в легкие. При доступности реанимационной аппаратуры поддерживают жизнедеятельность организма на более высоком качественном уровне (рис. 27-2), продолжая ИВЛ и сдавление грудной клетки. Проведение дефибрилляции требует особой срочности, вслед за чем осуществляют доступ к вене и интубируют трахею. 100 % кислород следует подавать через интубационную трубку, но, если быстрая интубация трахеи невозможна, используют масочный метод ИВЛ (мешок Амбу). ИВЛ нельзя прерывать более чем на 30 с — на период попытки интубации трахеи.

Если введение лекарств через локтевую вену невозможно, нужно наладить доступ к внутренней яремной или подключичной венам. Вводить NaHCO₃ внутривенно следует только при выраженном ацидозе (рН < 7,15), несмотря на проведение адекватной ИВЛ.

Препараты кальция назначают не всем больным, а лишь при обоснованном подозрении на гипокальциемию, например, больным, получившим токсические дозы антикальциевых препаратов или при острой гиперкалиемии, провоцирующей фиб-рилляцию желудочков.

Если остановка сердца произошла в результате фибрилляции желудочков в первые часы острого ИМ, последующие действия реанимационной бригады определяются стандартной схемой лечения больного ИМ (см. гл. 81). У остальных больных с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков проводят обследование, включающее оценку коронарного кровотока и функции левого желудочка, а также выполняют инвазивное электрофизиологическое исследование (регистрация внут-писердечных электрограмм). В дальнейшем может потребоваться длительная антиаритмическая терапия, имплантация автоматического дифибриллятора и (или) кар-диохирургическое вмешательство (аортокоронарное шунтирование, аневризмэкто-мия, резекция или удаление очага, вызывающего аритмию).

* Ритм, регистрируемый монитором дефибриллятора; подают синхронный разряд: если мониторирование невозможно, а пульс больного не пальпируется, проводят дифибрилляцию «вслепую».

** Лучше — через локтевую вену, если эта инфузия неэффективна, надо использовать центральный доступ (внутренняя яремная, подключичная вена).

*** Применяют новокаинамид, если лидокаин неэффективен, но введение должно быть более медленным: 500-800 мг, не быстрее чем 20 мг/мин, а затем со скоростью 2-5 мг/мин.

NB! Не вводить натрия гидрокарбонат в ту же вену, что и препараты кальция, адреналин или допамин.

Сокращения:
ЖТ — желудочковая тахикардия,
ЧСС— число сердечных сокращений,
ФЖ — фибрилляция желудочков,
ИТ — интубациотая трубка.