Раздел 2. Экстренная медицинская помощь

Глава 38.  Гипер-и гипотермия.    Поражения, вызываемые высокой температурой Сорбилакт Реосорбилакт Гекодез Аминол Ксилат Тепловые судороги Температура тела обычно нормальна; повышено потоотделение. Болезненные спазмы в скелетной мускулатуре после физических усилий. Терапия: NaCl и Н2О. Если отмечается спазм мускулатуры живота, оперировать нельзя! Тепловое истощение Неэффективный ответ сердечно-сосудистой системы на высокую температуру окружающей среды. Отмечается у пожилых больных, получающих диуретики. Симптоматика: слабость, головокружение, анорексия, тошнота; рвота и обморочное состояние могут предшествовать коллапсу. Начало внезапное, длительность небольшая. Кожа холодная и влажная, серого цвета; АД низкое, температура тела нормальна или снижена. Лечение: перенести в прохладное место; уложить больного. Внутривенная инфузионная терапия требуется редко. Тепловая травма при физическом напряжении Возникает при физических усилиях и высокой температуре внешней среды (> 27 °С), при повышении относительной влажности (> 60 %). Обычно у бегунов с недостаточной акклиматизацией, гидратацией, в некомфортной обстановке или у людей с избыточной массой тела. По контрасту с тепловым ударом у этих больных — свободное потоотделение, а гипертермия ниже 39...40 °С. Симптомы: головная боль, гусиная кожа, озноб, гипервентиляция, тошнота, рвота, мышечные подергивания, атаксия, невнятная речь. Физикальное исследование: тахикардия, снижение АД, иногда — потеря сознания. Лабораторные данные: гематокрит, Na+, активность ферментов мышц и печени повышены, Са2+ и РО4~ снижены. Редко отмечается ДВС, рабдомиолиз, миоглобинемия. Терапия: снизить температуру тела до 38...40°С (влажные простыни); массаж конечностей для увеличения кровотока; внутривенное введение гипотонического глюкозо-солевого раствора. Профилактика для бегунов: соревнования проводить рано утром, начинать бег в хорошо гидратированном состоянии; на дистанции разместить пункты помощи; не увеличивать темп в конце дистанции; избегать приема алкоголя перед соревнованиями. Тепловой удар Наблюдается у пожилых лиц с хроническими болезнями, на фоне терапии диуретинами. Иногда у новобранцев в армии. Основные симптомы — гипертермия (> 4 ГС) и прострация. Кожа сухая и горячая; потоотделение прекращено. Частый пульс, дыхание частое и поверхностное, АД снижено. Гемоконцентрация: лейкоцитоз, мочевина, белок и цилиндры в моче, сначала респираторный алкалоз, а за ним — метаболический ацидоз. Ацидоз обусловлен избытком лактата;  Ca2+, PO4 Патологическая ЭКГ. Отклонения в свертывании крови, которые могут привести к ДВС. Внезапная смерть; больной может умереть от острых осложнений, таких, как почечная недостаточность. Терапия: срочно поместить больного в прохладное место, снять одежду; прохладный душ; направить на него вентилятор; вводить внутривенно охлажденные растворы; массаж кожи; фенотиазин для устранения дрожи; катетер Свана—Ганца; обеспечить проходимость дыхательных путей; не вводить адреналин и наркотики; гидратировать больного, но не чрезмерно. Злокачественная гипертермия Эпизодическая быстро возникающая гипертермия в ответ на введение ингаляционного анестетика (галотан, метоксифлюран или мышечные релаксанты, например, сукцинилхолин). Наследуется по аутосомно-доминантному типу, у 50 % больных повышена активность КФК. При рецессивной форме (синдром Кинга) у мальчиков отмечается комплекс других врожденных нарушений. Симптомы: сниженная релаксация во время введения в наркоз, мышечные подергивания при применении сукцинилхолина, быстрый подъем температуры тела, ригидность мускулатуры; низкое АД и цианоз. Лабораторные данные: дыхательный и метаболический ацидоз, Т K+, t Mg2+, рост концентрации лактата и пирувата в крови. Лечение: срочно прекратить оперативное вмешательство; поместить в ледяную ванну, 100 % кислород, стимулировать диурез, вводить внутривенно струйно натрия дантролен в дозе 1 мг/кг до убывания симптоматики или достижения общей дозы в 10 мг/кг. Профилактика: тщательно выяснить наследственность, мониторировать температуру тела во время анестезии; профилактически вводить дантролен в дозе 4-8 мг/кг внутрь, за 1-2 дня до операции. Злокачественный нейролептический синдром Мышечная ригидность, гипертермия, нарушение сознания и деятельности вегетативной нервной системы. Лейкоцитоз (15...30) х 109/л; Т КК. Отмечается при применении нейролептиков (галоперидол, тиотиксен или пиперазина фенотиазин) в терапевтических дозах. Чаще у молодых мужчин. Длительность 5-10 дней после прекращения введения нейролептиков. Лечение: бромокриптин 7,5-60 мг/сут или дантролен, как при злокачественной гипертермии.    Болезни, вызываемые низкой температурой окружающей среды Гипотермия Зимние месяцы, после внешнего охлаждения, у алкоголиков. Диагноз часто не ставят, так как термометр не рассчитан на температуру < 35°С, нужно применять инкубаторный термометр или термопару. Часто связано с сепсисом, микседемой, недостаточностью гипофиза, надпочечников, цереброваскулярными нарушениями, приемом препаратов или алкоголя. Больные охлаждены, бледны, ригидны. При температуре тела < 27°С сознание отсутствует. Гемоконцентрация, азотемия, метаболический ацидоз (лактат-ацидоз). Лечение: срочно обеспечить проходимость дыхательных путей, хорошую ок-сигенацию, мониторирование КОС, увеличить ОЦК, согревать растворы для внутривенного введения, мониторирование уровня К+ в плазме, контролировать наличие и динамику аритмии; вводить NaHCO3, если рН < 7,25; при выраженной гипотермии согреть в ванне или бассейне Хаббарда (40...42 °С). Помнить о возможности шока при согревании, применение гемо- и перитонеального диализа. Часто возникает сепсис; назначить антибиотики широкого спектра действия, если не определены этиология инфекции и ее источник. Не прекращать реанимационные меры даже при асистолии, пока больной не будет согрет до температуры тела 36 °С и не будет реагировать на сердечно-легочную реанимацию при этой температуре. Гипотермия при остром заболевании Отличается от случайной тем, что возникает при нормальной температуре окружающей среды. Степень гипотермии умеренная (33...34 °С). Связана с ЗСН, уремией, сахарным диабетом, передозировкой препаратов, дыхательной недостаточностью. Характеризуется выраженным метаболическим ацидозом, сердечной аритмией и утратой сознания. Больной обычно реагирует на согревание, возможно лечение как описано выше. Иммерсионная гипотермия Речь идет об ответной реакции на погружение (иммерсию) в холодную воду. Отмечается в результате погружения человека в холодную воду на длительное время (пловцы на сверхдлинные дистанции). Лечение: согревание в теплой воде. Локальные холодовые травмы Обморожение (мочки ушей, нос, пальцы, стопы). «Траншейная стопа» (влажные, но незамерзшие стопы в течение длительного времени: симптомы варьируют от ишемии до гиперемии), при ишемии требуется медленное согревание (NB! перегрев тканей может спровоцировать гангрену); гиперемия требует осторожного охлаждения. Отморожение (отличается от «траншейной стопы» тем, что в процесс вовлечены кровеносные сосуды); отмороженную конечность осторожно согревают в воде при температуре 10...15 °С, повышая температуру на 3 °С каждые 5 мин до максимальной 40 °С; после начала согревания показан постельный режим, пораженная конечность — в приподнятом положении, введение столбнячного анатоксина, антибиотики, первичная хирургическая обработка пузырей, локальная обработка антисептиками, ранняя физиотерапия. Обычно ампутация не требуется, внутривенно декстран; симпатэктомия или внутриартериальное введение резерпина могут уменьшить вазоспазм.

▲Вверх▲

Copyright ©2005 Справочник Харрисона по внутренним болезням