Справочник Харрисона по внутренним болезням

Вакцинация против инфекционных заболеваний является одним из наиболее мощных и эффективных методов клинической медицины. Благодаря иммунизации многие ранее широко распространенные инфекции, например, оспа, полиомиелит, корь, инфекция Haemophilus influenzae (хронический бронхит. Прим. ред.) были устранены или с ущественно ограничены. Тем не менее, благодушие и социально-экономические границы мешают проведению иммунизации, соответствующей потребностям человечества. Взрослые, в частности, обычно не получают иммунизации против пневмококковой, Н. influenzae и столбнячно-дифтерийной инфекции.

Активная иммунизация, или вакцинация, представляет собой введение вакцины или анатоксина для формирования длительной защиты организма. Живые вакцины обычно противопоказаны больным, получающим иммуносупрессоры, на фоне лихорадки или в период беременности (табл. 42-1 и 42-2).

Пассивная иммунизация обеспечивает создание временного иммунитета в организме путем введения чужеродных иммунных субстанций, таких как антитела (табл. 42-3).

Название и тип вакцины	Методика введения и мишень	Примечания
Дифтерийно-столбнячный анатоксин (в России соответствует: АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин) (дифтерийно-столбнячно-коклюшная вакцина). В России принято название АКДС-вакцина (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина)	Внутримышечно, по крайней мере, каждые 10 лет; после опасных в отношении столбняка ран, если прошло > 5 лет после последнего введения СА	Уменьшенная доза дифтерийного анатоксина в сравнении с ДТР. Ранее неиммунизированному взрослому необходимо провести пассивную иммунизацию + ввести столбнячный анатоксин при травме
Грипп, инактивированная вакцина	Внутримышечно или подкожно ранней осенью взрослым не старше 65 лет или с хроническими заболеваниями (см. табл.42-2)	Противопоказано при остром лихорадочном заболевании. Большинство больных с аллергией к яичному белку следует иммунизировать с осторожностью
Пневмококковая 23-валентная полисахаридная вакцина Корь, живая аттенуированная вакцина	Однократно подкожно. Всем взрослым моложе 65 лет или при высоком риске серьезной инфекции (см. табл. 42-2) Однократно подкожно. Всем взрослым, родившимся после 1956 г., без анамнестических данных о заболевании или иммунизации	Может быть введена одновременно с противогриппозной в разные участки тела. Серологические исследования иммунитета необязательны, поскольку инфекция или иммунизация не служит противопоказанием к ревакцинации
Эпидемический паротит, живая аттенуированная вакцина	Однократно подкожно. Всем взрослым, особенно мужчинам без анамнестических данных об иммунизации или инфекции	Для профилактики орхита у мужчин. Целесообразно введение комбинированной вакцины (корь + паротит)
Краснуха, живая аттенуированная вакцина	Однократно, подкожно. Всем серонегативным женщинам, особенно в детородном возрасте	Только женщинам при отсутствии у них специфических антител или если беременность может быть предотвращена в течение 3 мес

Таблица 42-2

Индивидуальная активная иммунизация лиц с высоким риском
заражения и развития тяжелой инфекции

Название и тип вакцины	Методика введения и мишень для защиты	Примечания
Грипп, инактивированная вакцина	Внутримышечно или подкожно ежегодно. Для больных с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, нарушением метаболизма (сахарный диабет); тяжелой анемией; иммунодепрессией (включая СПИД); для медицинского персонала, ухаживающего за этими больными, молодых врачей (резидентов) в учреждениях, где находятся такие больные	Для снижения риска увеличения смертности, заболеваемости и числа постгриппозных осложнений. Детям вводят вакцину только из фракционированного вируса. См. табл. 42- 1
Пневмококковая 23-валентная полисахаридная вакцина	Внутримышечно или подкожно однократно. Та же популяция, что и в случае с гриппом, или больные циррозом печени, алкоголизмом, функциональной или анатомической аспленией (серповидно-клеточная анемия), миеломой, нефротическим синдромом, с истечением ликвора, иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция)	См. также табл.42- 1. Ревакцинация показана лицам с высоким риском (например, аспления) спустя 6 лет. Ревакцинация также показана через 3-5 лет больным с нефротическим синдромом, почечной недостаточностью и после трансплантации органов
Гепатит В, инактивированная или рекомбинантная генноинженерная вакцина	3 дозы в дельтовидную мышцу с интервалом в 1 и 6 мес. Медперсоналу, контактирующему с препаратами крови; лицам, находившимся в бытовых и сексуальных контактах с больными острым или хроническим гепатитом В; больным и персоналу учреждений для умственно отсталых; получающим сеансы гемодиализа или трансфузии факторов свертывания крови; больным с множественными сексуальными контактами, получающим лекарства внутривенно, находящимся в заключении; лицам с риском эндемических заболеваний; детям от HBsAg(+) матерей. Всем детя\ 3 дозы внутримышечно в первые 18 мес жизни	Беременность не служит противопоказанием к вакцинации женщин с высоким риском заражения гепатитом
Менингококковая 4-валентная полисахаридная вакцина	Подкожно, однократно. Для ликвидации эпидемических вспышек и в дополнение к химиопрофилактике при бытовых контактах; больным с функциональной или анатомической аспленией (серповидно-клеточная анемия) при дефекте терминальных компонентов комплемента	Чаще встречается тип В инфекции; в то же время нет вакцины против менингококковой инфекции, вызванной возбудителем серогруппы В. Контактным дают рифампицин
В. Haemophilus influenzae тип В конъюгированная вакцина (Hib)	Всем детям. Вводят внутримышечно в 3-4 приема в возрасте 2-15 мес в зависимости от типа вакцины. А также — взрослым с высоким риском заражения
БЦЖ, живая аттенуированная вакцина (туберкулез)	Подкожно или внутрикожно однократно. Лицам с высоким эндемическим риском заболевания; персоналу, ухаживающему за соответствующими больными	Иммунодефицит (ВИЧ-инфекция) служит противопоказанием к БЦЖ вакцинации
Аденовирусная, бивалентная живая, аттенуированная вакцина	Однократно внутрь. Только для новобранцев в войсках
Антирабическая человеческая диплоидная клеточная вакцина (HDCV)	Предконтактная профилактика: 3 дозы внутримышечно в дни 0-й, 7-й и в любой день с 21-го по 28-й. Постконтактная профилактика: 5 доз внутримышечно в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й после введения HRIG (см. табл. 42-3)	Предконтактная профилактика для лиц с высоким риском контакта с вирусом бешенства (ветеринары, лабораторные работники).
Полиомиелит: Живая атгенуированная вакцина	Вводят 4 дозы внутрь: в день 0-й, затем в 1-2-й, 3-4-й и 9-16-й месяцы. Для неиммунизированных взрослых при непосредственном риске контакта с вирусной инфекцией	Плановая профилактика против полиовирусов у взрослых в США не рекомендуется
Инактивированная вакцина	Вводят 3 дозы подкожно в день 0-й, а также в 1-2-й и в 6-12-й месяцы. Для неиммунизированных пациентов с иммунодефицитом и при бытовых контактах, для работников здравоохранения и путешественников, контактирующих с диким типом вируса	Срочная профилактика (включая беременных женщин): использовать живую аттенуированную вакцину
Брюшнотифозная живая вакцина, внутрь (Ту 21 а)	4 дозы внутрь; с промежутком в 1 день. При путешествиях за границу	Не применять при беременности или у больных с иммуносупрессией
Желтая лихорадка, живая аттенуированная вакцина	Подкожно однократно с промежутком в 10 лет. Применять только в специальных центрах по вакцинации	Противопоказаны при иммунодефиците, при беременности и у детей младше 6 мес
Холера. Вакцина, содержащая убитые вибрионы	Подкожно через 6 мес. Только при необходимости поездки в страну, где существует опасность заражения данной инфекцией	Профилактика инфекции более эффективна при осуществлении общих санитарно-гигиенических мероприятий
Японский энцефалит, тип В; Инактивированная вирусная вакцина	Для путешествующих по сельской местности на Дальнем Востоке, включая Корею и Китай	В плановом порядке вводят детям в эндемических областях

Таблица 42-3

Пассивная иммунизация

Заболевание	Препарат выбора	Мишень для защиты и методика введения	Примечания
ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Гепатит А	Иммуноглобулин человеческий сывороточный	Контакты в дневном профилактории, бытовые в заключении, 0,02 мл/кг внутримышечно	До 0,06 мл/кг внутримышечно для профилактики при путешествии за границу
Гепатит В	Человеческий иммуноглобулин гепатита В (HBIG)	1. Дети от HBsAg (+) матерей, 0,5 мл внутримышечно; 2. Чрескожный или сексуальный контакт с больным гепатитом В, 0,06 мл/кг внутримышечно	HBIG обычно вводят с соответствующими вакцинами против гепатита В
Ветряная оспа	Иммуноглобулин против ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZIG)	1. Контактные дети с высоким риском тяжелого течения инфекции. 2. Контактные взрослые со слабым иммунитетом, 125 ЕД/10кг внутримышечно (от 125 до 625 ЕД)
Столбняк	Человеческий столбнячный иммуноглобулин (TIG)	Ранения (кроме чистых минимальных ран) без четкого анамнеза о проведении полноценной иммунизации, 500-3000 ЕД внутримышечно, частью вакцины инфильтрировать ткани вокруг раны	Обычно также вводят столбнячно-дифтерийный анатоксин
Бешенство	Человеческий антирабический иммуноглобулин (HRIG)	Лицам с серьезным подозрением на контакт с возможно бешеным животным. Лицам, иммунизированным в полном объеме против бешенства, вводят не HRIG, а лишь 2 дозы антирабической вакцины в дни 0-й и 3-й 20 ИЕ/кг, половиной инфильтрируют ткани вокруг раны, остальное - внутримышечно	Вводят максимально рано с последующим 5-кратным введением антирабической вакцины в дни 0-й, 3-й, 7-й, 14-й и 28-й
Корь	Человеческий сывороточный иммуноглобулин	Восприимчивым лицам при бытовом и ином контакте, в течение 6 сут со времени контакта	Лечение заболевания
Заболевание	Препарат выбора	Мишень для защиты и методика введения	Примечания
ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Краснуха	Человеческий сывороточный иммуноглобулин	в особенности при иммуносупрессии у больного (включая больных ВИЧ-инфекцией) и детей; 0,25 мл/кг внутримышечно Беременным женщинам, контактным на ранних этапах беременности, если ее прерывание нежелательно; 0,55 мл/кг внутримышечно. Плановую вакцинацию против кори откладывают на 3 мес после введения иммуноглобулина	Пассивная иммунизация не гарантирует защиты плода
ЛЕЧЕНИЕ УСТАНОВЛЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ботулизм	Лошадиный трехвалентный антитоксин*	Больным ботулизмом пищевого или раневого происхождения	Не использовать в лечении ботулизма у детей
Дифтерия	Лошадиный дифтерийный антитоксин	Больным с клиническим диагнозом дифтерии	Возможно неэффективен при кожной форме дифтерии
Столбняк	Человеческий столбнячный иммуноглобулин (TIG)	Больным с клиническим диагнозом столбняка

* Для данного препарата необходимо провести пробу на чувствительность и при необходимости провести десенсибилизацию. С модификацией из Finn A., Plotkin S.A.: РВБХ-13.