|
Глава 49. Внутрибольничные инфекции.
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции — это инфекции, возникающие в период
пребывания пациента в больнице. Обычно проявления инфекции отмечаются через 48 ч после
госпитализации.
Эпидемиология
Считается, что 3-5 % больных, экстренно поступающих в стационары в США, приобретают
там новую инфекцию. За год регистрируется около 2 млн. случаев внутригоспитальной инфекции
и это вызывает расходы в размере 2 млрд. долларов. Среди госпитальных инфекций первое место
занимает инфекция мочевых путей (40-45 %), затем идут раневые инфекции (25-30
%), пневмония (15-20 %) и бактериемия (5-7 %).
Факторы риска инфицирования мочевых путей: женский пол, длительная катетеризация уретры,
отсутствие антибактериального лечения, неправильное обращение с катетером.
Факторы риска развития хирургической раневой инфекции: тип раны, дренирование,
длительность предоперационного периода, предоперационная подготовка
операционного поля, длительность операции, наличие нелеченной трудно
обнаруживаемой инфекции (синусит), асептика хирурга. Критерии, по которым
оценивается риск развития раневой инфекции, включают операцию в брюшной полости,
длительность операции свыше 2 ч, наличие зараженной или грязной раны, по
классической классификации ран, а также три заболевания и более у одного больного.
Факторы риска пневмонии: пребывание в ПИТ, интубация трахеи, нарушение сознания
(в особенности в сочетании с назогастральным зондом), преклонный возраст, хроническое заболевание
легких, послеоперационный период, применение Н2-гистаминоблокаторов
или антацидов.
Главный фактор риска первичной бактериемии — наличие
постоянного внутрисосудистого катетера и ожирение. Учреждения или отделения
больниц, изучающие инфекции, разрабатывают общие и специальные меры по контролю
за ними.
Смешанная инфекция особо значима, наиболее действенный метод ее
профилактики в стационаре — мытье рук. Ранжированные по категориям меры
включают: строгую изоляцию (ветряная оспа), пресечение контактов
(стафилококковые раневые инфекции), прекращение воздушных потоков (при
туберкулезе), профилактика кишечной (бактериальная диарея) и раневой (дренаж,
секреция) передачи инфекции (при неяркой инфекции раны). Общие меры профилактики
имеют большее значение, чем лишь профилактические меры, касающиеся крови и
жидкостей организма.
Клинические проявления
Инфекция мочевых путей (ИМП).
Лихорадка, дизурия, поллакиурия, лейкоцитоз, болезненность в боковых отделах
живота или реберно-позвоночного угла — эти симптомы хорошо коррелируют с
инфекцией мочевого пузыря или пиeлoнeфJ РИТОМ у больного, у которого ранее стоял
мочевой катетер. У больных с лихорадкой наличие лейкоцитов без эпителиальных
клеток в моче или повышение эстеразы лейкоцитов или наличие нитритов в анализе
мочи — все это свидетельствует об ИМП. Выделение монокультуры в посеве мочи у
стационарного больного без патологических симптомов недостоверно для диагностики
ИМП.
Хирургическая раневая инфекция.
О наличии раневой инфекции свидетельствуют: эритема вокруг краев раны более
2 см, боль при пальпации, индурация, флюктуация, отделение гнойного содержимого
и прорезывание швов. При ране в области грудины лихорадка, нестабильность кости
может быть показанием к ревизии раны.
Пневмония. У больных, не
находящихся в ПИТ, следует заподозрить пневмонию при появлении кашля, лихорадки,
лейкоцитоза, мокроты и свежей инфильтрации на рентгенограмме. У больного в ПИТ,
особенно с интубированной трахеей, признаки могут быть менее яркими, но обычно
появляется гнойная мокрота и заболевание обнаруживается при рентгенографии. Для
диагноза существенно изменение количества или качества мокроты у интубированного
больного на фоне лихорадки. В развитии госпитальной пневмонии обычно участвуют
грамотрицательные аэробы, в частности: Ps. aeruginosa, Kl.pneumoniae,
энтеробактерии, Staph. aureus. Также значимы вирусы, в особенности
респираторные синцитиальные и аденовирусы. В зависимости от стационара, важным
может быть высев метициллиноустойчивого Staph. aureus, Xanthomonas,
Flavobacterium и даже Legionella.
Бактериемия. Лихорадка
может быть единственным симптомом. Место размещения венозного катетера
необходимо исследовать на наличие эритемы, индурации, болезненности и (или)
выделений гноя. Особенно значимы коагулазоотрицательные стафилококки,
Candida, Staph. aureus и энтерококки.
Дифференциальная диагностика
лихорадки у больного в стационаре. Важными источниками лихорадки служат
связанная с антибиотиками диарея, вызванные Cl. difficile пролежни и
синуситы. В качестве неинфекционных причин следует иметь в виду прием некоторых
лекарств и флебит.
Диагностика
Обследование стационарного больного,
у которого возникла лихорадка, включает тщательное изучение анамнеза, а также
таких симптомов, как головная боль, кашель, диарея, боли в боковых отделах
живота, дизурия, поллакиурия и боли в ногах. Также важны: внутривенные и мочевые
катетеры, хирургические процедуры, применение новых лекарственных средств.
Следует обратить особое внимание на состояние кожи, легких, живота (особенно
правый верхний квадрант), реберно-по-звоночного угла, хирургических ран,
голеней. В стационаре лабораторные исследования у всех лихорадящих больных
должны включать полный клинический анализ крови, рентгенограмму грудной клетки,
посевы крови и мочи. Дополнительные исследования: функциональные пробы печени,
исследования мокроты на аэробов, исследование кала и биологических жидкостей, в
частности, на токсин Cl. difficile при диарее, посевы кала на микрофлору.
Лечение
Должно быть направлено на устранение наиболее вероятной причины инфекции.
 |
Микробиология
