|
Глава 53. Менингококковые инфекции и листериоз.
Менингококковые инфекции
Эпидемиология и патогенез.
Neisseria meningitidis, инкапсулированный грамотрицательный кокк, является
паразитом-комменсалом ротоглотки человека, он может вызвать быстро развивающуюся фатальную
бактериемию и менингит. Передача инфекции происходит от человека к человеку, но заболевание
возникает редко. Наиболее уязвимы дети в возрасте 6-36 мес. Болезнь чаще
проявляется зимой и ранней весной, иногда протекает эндемическими волнами каждые
10-15 лет и в виде эпидемий, в частности, среди экономически неблагополучного
населения. Риск заболевания повышен при бытовых контактах, у алкоголиков,
солдат-новобранцев, а также больных с аспленией и патологией системы
комплемента. Менингококковая инфекция с повышенной частотой встречаются в
областях, прилежащих к Сахаре в Африке, на Среднем Востоке, на индийском
субконтиненте, в Юго-Восточной Азии. Эндемические заболевания в США вызываются
серогруппой В, реже группами С, W135, Y и А. Около 2-30 % людей в популяции —
носители менингококка в ротоглотке.
Клинические проявления.
Менингококкемия. У 30-50 % больных с менингококковой инфекцией отмечается бактериемия без
проявлений менингита. Она проявляется продромальным синдромом в виде кашля, головной боли,
боли в горле с последующим внезапным подъемом температуры, ознобом, артралгией и миалгией.
Острая картина заболевания включает высокую лихорадку, тахикардию и одышку; у 75
% больных отмечается петехиальная, иногда узловатая сыпь, чаще всего в
подмышечных областях, на боковых поверхностях живота, на запястьях и
голеностопных суставах. В 10-20 % случаев при тяжелом течении процесса
(молниеносная менингококкемия, синдром Уотерхауса—Фридериксена) отмечается высокий
уровень циркулирующего токсина, картина шока и пурпурно-петехиальная сыпь на коже.
Летальность колеблется от 5 % при неосложненном течении до 40-60 % при молниеносном.
Менингит. У детей в возрасте от 6
мес до 10 лет эта форма заболевания встречается наиболее часто. Острое внезапное
начало болезни наблюдается в 25 % случаев. У большинства больных первоначально
отмечается картина инфекции верхних дыхательных путей, затем на протяжении
нескольких дней усиливается лихорадка, возникают рвота, головная боль и
нарушение сознания; у 20-40 % больных — картина менингита без сопутствующей
менингококкемии. Осложнения: судороги, снижение остроты слуха (10-20%),
периферическая невропатия, парезы черепных нервов; большинство осложнений
излечивается через несколько месяцев.
Другие проявления. К редким симптомам менингококковой инфекции относятся
синусит, конъюнктивит, пневмония (первичная или после вирусной инфекции), эндокардит,
инфекция половых путей и остеомиелит.
Диагностика.
Диагноз устанавливают по результатам культуральных исследований крови, ликвора, петехиального
соскоба. Кроме того, капсульный полисахаридный антиген может быть определен в крови, моче или ликворе
методом латексагглютинации или встречным иммунным электрофорезом. У половины
больных менингитом грамот-рицательные диплококки обнаруживают в ликворе при
окрашивании материала по Граму. Другие показатели — увеличение числа лейкоцитов
в периферической крови или ликворе, снижение уровня глюкозы и повышение
количества белка в СМЖ, неспецифичны.
Лечение.
Назначают бензилпенициллин 2-4 млн. ЕД внутривенно через 4 ч взрослым или 200 000-400 000 ЕД/кг
через 4 ч детям в течение 7 дней (или 4-5 дней после нормализации температуры тела). Альтернатива
— хлорамфеникол 2-4 г/сут взрослым и 70-100 мг/кг в сутки детям. Цефтриаксон,
цефуроксим и цефотаксим также эффективны и их часто назначают, когда этиология
менингита неизвестна. Поддерживающая терапия необходима при молниеносном течении
заболевания с шоком. Профилактика менингококковой инфекции у больных с высоким
риском ее развития (бытовой контакт) проводится рифампицином (600 мг 2 раза в
сутки в течение 2 дней). Вакцину против микробов групп А, С, Y и W вводят
солдатам-новобранцам и направляющимся в эпидемически неблагоприятные
географические зоны.
Листериозы
Эпидемиология и патогенез.
Listeria monocytogenes —
подвижная грамположительная палочка, она вызывает пищевую инфекцию, первичный
сепсис и менингит. Заболевания возникают спорадически или в виде вспышек,
связанных с определенной пищей. Чаще всего листе-риоз передается через свежий
сыр, салат из свежей капусты, пастеризованное молоко и продукты из
стран-экспортеров деликатесов. К лицам с наибольшим риском относят беременных,
больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, лимфомы, болезни почек, печени) или
принимающих глюкокортикоиды, циклоспорин, цитостатические средства.
Клинические проявления.
Листериоз, не связанный с беременностью, чаще всего поражает больных иммунодефицитом или пожилых.
Бактериемию и менингит при инфекции Listeria клинически невозможно
отличить от сходных заболеваний, вызванных другими возбудителями. Листериоз чаще
возникает в III триместре беременности, у 33-50 % беременных симптоматика
выражена умеренно, проявляется лихорадкой, миалгией, слабостью и спорадическими
жалобами на расстройство ЖКТ. Передача инфекции через плаценту ведет к заражению
плода, преждевременным родам, смерти плода или инфекции новорожденных. Инфекция
новорожденных может быть ранней (до 7-го дня) и поздней. При раннем начале она
проявляется в первые 2 дня жизни сепсисом, респираторным дистресс-синдромом,
поражением кожи, абсцессами, поражающими многие органы. При позднем проявлении
инфекции менингит встречается чаще. Listeria также может вызвать
энцефалит, внутричерепные абсцессы, реже — эндокардит.
Диагностика.
Диагностируют листериоз путем исследования культуры из биологической жидкости (ликвор, кровь),
которая в норме стерильна. Культура из кала или влагалищного мазка не годится, так как примерно
5 % здоровых являются носителями Listeria.
Лечение.
При листериозе у новорожденных или беременных проводят 2-недельный курс бензилпенициллина
240 000-320 000 ЕД/кг в сутки или ампициллина 150-200 мг/ кг в сутки, в 6 приемов. Новорожденным
можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/ кг в сутки в 4 приема; при поражении ЦНС -
бензилпенициллин 320 000-480 000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200-300 мг/кг в
сутки, в 6 приемов. При аллергии к пенициллину назначают бисептол 15-75 мг/кг в
сутки в 3 приема. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным
иммунным статусом 2-3 нед после нормализации температуры тела. При
иммунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 нед. Профилактика
листериоза предусматривает рекомендации по приготовлению пищи лицам с высоким
риском инфекции и мероприятия, снижающие вероятность заражения пищи.
 |
Микробиология
