|
Глава 55. Болезни, вызываемые грамотрицательными кишечными бактериями, Pseudomonas и Legionella.
Escherichia coli
Патогенез
Е. coli ведет к эндотоксиновому сепсису и энтериту в дополнение к гнойной инфекции. У сексуально
активных женщин бактерия проникает в уретру и инфицирует мочевые пути.
Клинические проявления.
Е. coli вызывает диарею у путешественников и детей младшего возраста, а также дизентерию.
Shigа-подобный токсин Е. соli 0157: Н7 — причина геморрагического
колита и гемолитико-уремический синдром (ГУС); лихорадки при этом нет. Е.
coli наиболее важный возбудитель цистита и пиелонефрита. Ее часто высевают
из абсцессов брюшной полости. Обычные источники бактериемии: кишечник,
желче-выводящие и мочевые пути. К1-капсульный антиген вызывает менингит
новорожденных. Пневмония, эндокардит и менингит у взрослых отмечаются редко.
Диагностика.
Окраска по Граму неспецифична для Е. coli. Необходимо выделять возбудитель из стерильной
в норме жидкости. Идентифицируется Е. coli 0157:H7 на агаре с сорбитом.
Лечение.
При неосложненном цистите у здоровой небеременной женщины показано разовое назначение препарата,
например, 4 таблеток котримоксазола (бисептола). Ампициллин 3 г внутривенно через 4 ч + гентамицин 1
мг/кг внутривенно через 8 ч, цефалоспорив или хинолон, например, ципрофлоксацин
500 мг внутрь через 12ч — при выраженной инфекции. При абсцедировании и других
глубоко расположенных инфекциях может потребоваться 2-недельная или более
длительная терапия.
Klebsiella, Enterobacter, Serratia
Этиология
Лактозообразующие клебсиеллы относятся к оппортунистическим и нозокоми-альным возбудителям.
Клинические проявления.
Клебсиеллы инфицируют мочевые пути,
верхние и нижние дыхательные пути, желчевыводящие пути, хирургические раны,
проникают в кровь. К1. рпеитотае (бацилла Фридлендера) вызывает лобарную
пневмонию у алкоголиков, больных сахарным диабетом, больных ХОБЛ. Возможно
образование каверн, абсцесса легкого и эмпиемы.
Диагностика.
Клебсиеллы — короткие, толстые, с большой неокрашивающейся капсулой палочки. Важен их высев из
биологических жидкостей.
Лечение.
Применяют р-лактамный антибиотик широкого спектра действия + аминогликозид, например, цефтриаксон 2 г
внутривенно + гентамицин 1 мг/кг через 8 ч. Serratia обычно обладает
устойчивостью. Enterobacter может продуцировать цефалоспориназу,
инактивирующую 3-е поколение цефалоспоринов. Следует использовать мезлоциллин 3г внутривенно
через 4-6 ч + гентамицин 3-5 мг/кг внутривенно в сутки или имипенем 1г внутривенно через 6-8 ч.
Proteus, Morganella, Providencia
Этиология
Proteus, Morganella и Providencia из рода протея — подвижные микробы, не разлагающие
лактозу.
Клинические проявления.
P. mirabilis вызывает острую мочевую инфекцию у здоровых взрослых и хроническую инфекцию,
ведущую к уреазной активности и струвитному нефролитиазу. Бактериемия сопровождается циститом в 75
% случаев. У ослабленных больных, получающих антибиотики широкого спектра,
оппортунистические патогены из рода протея вызывают хронический деструктивный
отит, что ведет к синус-тромбозу, менингиту, абсцессам мозга, бактериемии,
изъязвлению роговицы, инфицированию ран и ожоговой поверхности.
Диагностика.
P. mirabilis растет на влажной среде с агаром. Необходимо изолировать
культуру из биологических жидкостей.
Лечение.
При неосложненном цистите применяют ампициллин 0,5-1 г внутривенно через 6 ч; при тяжелой инфекции —
ампициллин 2-3 г внутривенно через 6 ч + ген-мицин 3-5 мг/кг в сутки
внутривенно, в 3 инфузиях, или цефалоспорин 3-го поколения, например, цефтриаксон 1-2г
внутривенно через 12 ч. Инфицированные камни необходимо удалить.
Pseudomonas
Этиология
Pseudomonas — повсеместно распространенные аэробные грамотрицательные бактерии.
Большинство резервуаров Ps. aeruginosa связаны с влажной средой, Ps.
cepacia является оппортунистическим патогеном, Ps.pseudomallei
вызывает мелиоидоз, Ps. mallei — сап.
Патогенез
Ps. aeruginosa вызывает инфекцию при нарушении нормальных барьеров кожи и
слизистых оболочек, иммунные реакции снижены, а нормальная флора устранена
применением антибиотиков широкого спектра действия. Сап встречается у лиц,
контактирующих с лошадьми.
Эпидемиология
Ps. aeruginosa вызывает госпитальную инфекцию. К ней предрасположены больные
муковисцидозом, сахарным диабетом, получающих медикаменты внутривенно, с
нейтропенией, ранами, ожогами и катетеризированными мочевыми путями. Ps.
cepacia вызывает инфекцию в сходных обстоятельствах. Мелиоидоз эндемичен для
Юго-Восточной Азии.
Клинические проявления.
Ps. aeruginosa вызывает пневмонию, бактериемию с гангренозной эктимой,
эндокардит, синусит, «ухо пловца», злокачественный наружный отит при диабете,
септический артрит, остеомиелит, инфекцию мочевых путей, пиодермию, инфекцию
ожоговой поверхности и фолликулит, связанный с приемом горячих ванн. Мелиоидоз и
сап протекают как острое или хроническое заболевание легких или других органов.
Диагностика.
Ps. aeruginosa обнаруживают при окраске по Граму и методом культуры. Ее
сине-зеленый пигмент и фруктовый запах специфичны. Ps.pseudomallei имеет
форму биполярной булавки.
Лечение.
Антипсевдомонадной активностью обладают: амингликозиды, цефалоспорины 3-го поколения
(цефтазидим и цефоперазон); пенициллины широкого спектра действия (мезлоциллин, пиперациллин,
карбенициллин, тикарциллин); имипенем, аз-треонам; хинолоны. Для получения
синергичного эффекта применяют комбинированную терапию, например, р-лактамные
антибиотики + аминогликозиды: цефтазидим 1-2 г + гентамицин 1 мг/кг внутривенно
через 8 ч. Показано хирургическое вмешательство для дренирования гнойной раны,
полости, удаления некротизирован-ных тканей, инфицированного инородного
материала и ранней замены клапанов при левостороннем эндокардите. При обострении
муковисцидоза хроническая легочная инфекция требует интенсивного применения
антибиотиков, например, ципрофлок-сацин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки у
взрослых. Для лечения болезни ушей у пловцов применяют местно неомицин и (или)
полимиксин В по 3 капли 3 раза в день в течение 7 сут.
Legionella
Этиология
Легионеллы — аэробные грамотрицательные подвижные бактерии, они распространены повсеместно в водной
среде. L.pneumophila вызывает большинство случаев инфекции; L. micdadei — 1% случаев.
Патогенез
Легионеллез возникает при вдыхании бактерий, распыленных в воздухе; от человека к человеку не передается.
Эпидемиология
Легионеллы вызывают 7 % пневмоний, 1/4 атипичных пневмоний, 10% нозокомиальных пневмоний. У
1/2 взрослых находят серологические признаки перенесенной инфекции.
Болезнь характерна для лиц с ослабленным иммунитетом. Легионеллезный эндокардит редок.
Клинические проявления.
Для легионеллезной пневмонии
характерны высокая лихорадка, непродуктивный кашель, симптомы со стороны ЖКТ,
гипонатриемия в 50-70 % случаев, нарушение сознания. При физикальном
исследовании легких симптомы более скудны, чем при рентгенографии грудной
клетки, при которой находят диффузные и пятнистые инфильтраты, захватывающие
двусторонние сегментарные и лобарные зоны. Летальность составляет 15 %.
Понтиаксная лихорадка — заболевание, длящееся 2-5 дней, проявляющееся
лихорадкой, миалгией, головной болью, слабостью, кашлем и насморком.
Диагностика.
Легионелла растет на среде, содержащей древесный уголь, агар и экстракт дрожжей.
Диагностически значим положительный культуральный ответ. I. micdadei лучше растет на
подкисленной среде. Агоштинационный тест позволяет распознать 22 различных вида
легионелл и 33 серогруппы. Чувствительность метода прямого флюоресцентного
окрашивания легионелл составляет около 50%. Антитела сыворотки обнаруженные
непрямым иммунофлюоресцентным методом, идентифицируют лишь серогруппу I
(половину разновидностей инфекции). Диагностически значим 4-кратный рост титра
антител в течение 3 нед до разведения 1:128 или разовое обнаружение титра 1:256.
Лечение.
Применяют эритромицин в дозе 1 г
через 6 ч внутривенно при тяжелой инфекции и в меньшей дозе при печеночной или
почечной недостаточности для профилактики ототоксичности; по мере улучшения
состояния дозу снижают до 2 г/сут внутрь. При нарушении иммунного статуса или
выраженной тяжести течения добавляют рифампицин 600 мг 2 раза в день.
Продолжительность не менее 3 недель для уменьшения вероятности рецидива.
Альтернативой являются доксициклин, котримоксазол, кларитромицин или хинолоны.
Терапия понтиакской лихорадки — поддерживающая. При эндокардите, обусловленном
легионеллой, требуется замена клапана и курс антибактериальной терапии
длительностью 3-12 мес.
 |
Микробиология
