|
Глава 60. Болезнь Лайма и другие спирохетозы.
Боррелиоз Лайма (болезнь Лайма)
Этиология
Borrelia burgdorferi, требовательная к среде спирохета, вызывает болезнь Лайма.
Эпидемиология
Болезнь Лайма передается при укусе клещей. Распространение соответствует
географическому региону проживания определенного типа иксодовых клещей.
Переносчик болезни — клещи Ixodes dammini. Болезнь Лайма встречается на
западе США, в Европе, Азии и Австралии. Резервуаром неполовозрелых особей /.
dammini являются мыши, зрелых особей — белохвостые олени. Наибольшее
число заболеваний отмечается летом (в США более 1000 случаев каждое лето).
Клинические проявления.
Начало заболевания: I стадия (локализованная). При I стадии инфекция распространяется
на коже, где появляется очаг, называемый хронической мигрирующей эритемой (ХМЭ). После
периода инкубации в 3-32 дня ХМЭ проявляется как красная папула или макула в
области укуса клеща. Очаг постепенно увеличивается до размеров большого круглого
образования с ярко-красной внешней границей и частичным просветлением в центре.
Иксодовые клещи так малы, что больной обычно не обращает внимания на укус. Очаг
горяч на ощупь, не очень болезнен. Примерно у 25 % больных ХМЭ нет.
Начало заболевания: II стадия (диссеминированная). В течение нескольких дней после
образования ХМЭ возбудители распространяются гематогенным путем по организму. На коже возникают
вторичные округлые образования, сходные с первичными, это часто сопровождается
сильной головной болью, некоторой ригидностью шейных мышц, лихорадкой, ознобом,
мигрирующей мышечной болью, артрал-гией, выраженными слабостью и
головокружением. Эти симптомы исчезают на протяжении нескольких недель без
лечения. Примерно у 15 % больных спустя недели и месяцы развиваются
неврологические нарушения: менингит, умеренно выраженный энцефалит, неврит
черепных нервов (включая паралич лицевого нерва), двигательный или сенсорный
радикулоневрит, мононеврит, хорея, миелит — все они могут отмечаться
изолированно или в комбинации. В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз
(около 100 клеток в 1 мл), часто с повышенным содержанием белка, нормальным или
слегка сниженным уровнем глюкозы. Ранние неврологические расстройства полностью
исчезают в течение месяца, но позже может развиться хронический неврологический
процесс. В течение нескольких недель от начала заболевания примерно у 8 %
больных отмечаются расстройства деятельности сердца, чаще всего AV-блокада
различной степени. У некоторых больных возникает миоперикардит. Как и ранние
неврологические симптомы, поражение сердца обычно исчезает, но может
рецидивировать. Во II стадии часты миалгии, мигрирующие боли в суставах,
сухожилиях, костях, но без отека суставов.
Поздний период: III стадия (период плато). В течение нескольких месяцев
после начала заболевания примерно у 60 % больных без адекватной терапии отмечается картина
артрита, обычно в форме периодических приступов олигоартрита. Поражаются крупные суставы, в
особенности коленные, длительность поражения измеряется неделями и месяцами. У части больных
развивается хронический артрит одного или двух суставов с повреждением хряща и
костной ткани. Реже и менее типично поражение кожи или появление неврологической
симптоматики спустя месяцы или годы после начала инфекции.
Диагностика.
Болезнь Лайма диагностируют по характерной клинической картине и подтверждают
серологически. Спустя несколько недель после начала инфекции у большинства
пациентов отмечается положительная реакция антител на В. burgdorferi по
тесту ELISA. Исследование с помощью иммунного блота может позволить отличить
ложноположительные результаты по тесту ELISA. У пациентов, которые перенесли в
прошлом болезнь Лайма, может длительно сохраняться положительная серологическая
картина, что может быть источником ошибок, если у больного возникнет другое
заболевание со сходной симптоматикой. У части больных может быть применен тест
специфической гиперчувствительности, характеризующий клеточный иммунный ответ
организма на внедрение спирохет. Это больные с картиной неврологического или
суставного поражения, у которых тест ELISA оказался невозможен из-за раннего
начала антибактериальной терапии.
Лечение.
На раннем этапе болезни Лайма показана терапия доксициклином 100 мг 2 раза в сутки внутрь
или амоксициклином 500 мг 4 раза в сутки внутрь. При аллергии на пенициллин назначают цефуроксим
500 мг 2 раза в сутки внутрь — все эти варианты равны по эффективности.
Эритромицин 250 мг 4 раза в сутки внутрь менее эффективен, но может применяться
при аллергии к другим препаратам. Длительность терапии — 10 дней для болезни с
кожными проявлениями и 20—30 дней при дис-семинированной инфекции. В течение
первых 24 ч от начала терапии примерно у 15 % больных отмечается реакция,
напоминающая реакцию Яриша — Герксгеймера. Для лечения артрита при болезни
Лайма антибиотики принимают в течение 30 Дней. При неврологической симптоматике
может быть полезно парентеральное введение антибиотиков, за исключением паралича
лицевого нерва. Чаще применяют Цефтриаксон в дозе 2 г в сутки внутривенно,
бензилпенициллин в дозе 20 млн. ЕД/ cут (введение доз через 4—6 ч) также
эффективен. Длительность терапии 30 дней. Больным с выраженной AV-блокадой или
интервалом PR > 0,3 с рекомендуется внутривенное введение
бензилпенициллина или цефтриаксона в тех же дозах не менее 10 дней. Поскольку
риск развития болезни Лайма после укуса клеща невелик, плановая терапия
антибиотиками нецелесообразна.
Франбезия
Клинические проявления.
Фрамбезия — хроническое инфекционное заболевание детского возраста, вызываемое
Treponemapallidum spp.pertenue. Заболевание характеризуется первичными кожными
повреждениями, папулы обычно располагаются на ногах, в дальнейшем отмечаются повторные, недеструктивные
вторичные поражения кожи и костей. Поздние стадии характеризуются деструктивным
поражением костей, кожи и суставов.
Диагностика.
Для диагностики необходимы серологические исследования, поскольку на фоне меньшей распространенности
болезни клиническая симптоматика стала менее значимой.
Лечение.
Лечение бензатинпенициллином G в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно у взрослых и 1,2 млн. ЕД у детей
приводит к быстрому исчезновению симптомов и предотвращает рецидивы. При аллергии на пенициллин
назначают тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день на 2 нед. При контактах с инфицированными
показана антибактериальная терапия, если в регионе менее чем у 5% популяции встречается это заболевание.
Пинта
Клинические проявления.
Пинта — инфекционное заболевание кожи, вызываемое Treponema carateum. Первоначально
поражение выглядит как небольшая папула, расположенная на конечности, лице, шее, ягодицах,
она увеличивается в размерах и сопровождается периферической лимфаденопатией. Вторичные поражения
без аденопатии появляются спустя 1 мес - 1 год после первичного контакта. Зона поражения
пигментируется на солнце.
Диагностика.
Сывороточные тесты становятся положительными через период времени в 4 раза
больший, чем при сифилисе.
Лечение.
Такое же, как при фрамбезии.
Лептоспироз
Эпидемиология
Лептоспироз считается наиболее распространенным в мире зоо-нозом. Заражение
происходит чаще в нежаркое время года при случайном контакте с зараженной водой
(в 2/3 случаев), с мочой или тканями инфицированного животного.
Патогенез
Как и другие спирохетозы, лептоспироз начинается со спирохетемии, которая
развивается вскоре после проникновения возбудителя в организм, после чего
инфекция широко диссеминирует. Клеточная и гуморальная иммунные реакции обрывают
спирохетемию, но микробы персистируют в иммунологически защищенных участках
организма (например, в почках).
Клинические проявления.
Инкубационный период в среднем 10 дней. Лептоспироз —типичное двухфазное
заболевание. Первая фаза характеризуется внезапным началом с головной боли
(обычно в лобной области), миалгии (в поясничном отделе и в бедрах),
гиперестезией кожи, ознобом и быстрым подъемом температуры (> 38,9 °С).
Симптоматика длится обычно 4-9 дней. Более, чем у 50 % больных отмечаются
анорексия, тошнота, рвота. Физикально: относительная брадикардия, нормальное АД,
субконъюнктивальные кровоизлияния на 3-4-й день болезни. Реже отмечаются
инъецированность глотки, кровоизлияния на коже и кожная сыпь. Вторая, или
иммунная, фаза следует за бессимптомным периодом, длительностью 1-3 дня,
сочетающимся с появлением антител IgM. Симптоматика изменчива, чаще всего
включает типичные ранние симптомы и менингизм. Даже при отсутствии
менин-геальных симптомов в ликворе отмечается плеоцитоз, начиная с 7-го дня, у
50—90 % больных. Лихорадка во второй фазе, если и есть, то длится 1-3 дня;
температура редко превышает 38,5 °С. Синдром Вейля расценивается как тяжелая
картина лепто-спироза с желтухой, обычно сопровождается азотемией, геморрагиями,
анемией, нарушением сознания и лихорадкой и отмечается у 1-6 % больных
лептоспирозом. Иногда лептоспироз проявляется асептическим менингитом и
миокардитом.
Диагноз.
ставят бактериологически и серологически. Микроорганизм культивируют на
специальной полутвердой среде, исследуют кровь или ликвор в течение начальной
фазы болезни или мочу во второй фазе. Исследование мочи можно проводить до 11
мес. Антитела к возбудителю появляются между 6-м и 12-м днями болезни и в ходе
заболевания отмечается 4-кратный рост титра антител.
Лечение.
Данные об эффективности терапии антибиотиками противоречивы. Доксициклин 100 мг
2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней сокращает длительность симптоматики при
назначении в первые 4 дня болезни. Доксициклин 200 мг внутрь однократно в неделю
предотвращает заболевание в эндемичном районе. Пенициллин 1,5 млн. ЕД в/в через
6 ч в течение 7 дней снижает повышенный уровень креа-тинина, сокращает курс
лечения, при этом отмечаются реакции по типу Яриша — Герксгеймера.
Возвратная лихорадка
Эпидемиология
Существуют две формы болезни, вызванные Borrelia: вшивая и клещевая
возвратная лихорадка. Вшивая возвратная лихорадка распространена в Центральной и
Восточной Африке. Клещевая форма распространена во всем мире.
Клинические проявления.
У вшивой возвратной лихорадки более тяжелое клиническое течение, чем у клещевой.
Болезнь начинается с внезапного озноба и лихорадки, головной боли, ар-тралгии и
миалгии. Часты также боль в животе, тошнота, рвота, нарушение сознания,
встречаются носовые кровотечения (10-40 %), желтуха (15-45 %), петехии и
экхимозы (60 %), менингизм (40 %). Первый приступ длится 3-6 дней и
заканчивается критически, что может сопровождаться летальным исходом; у выживших
рецидивы возникают после 5-10 дней относительно неплохого самочувствия. При
клещевом варианте повторная лихорадка и неврологические осложнения встречаются чаще.
Диагноз.
Подтверждается обнаружением боррелий в периферической крови.
Лечение.
При вшивой форме инфекции показан тетрациклин 500 мг внутрь или внутривенно, что
очищает кровь от спирохет в течение нескольких часов. Выраженная картина реакции
Яриша—Герксгеймера требует тщательного мониторирования. Хлорамфеникол и
эритромицин в дозе 500 мг в сутки, эффективны при данной реакции. При клещевом
варианте — тетрациклин или эритромицин 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 10
дней или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки внутрь. Реакция Яриша — Герксгеймера
отмечается в 1/3 случаев.
 |
Микробиология
