|
Глава 61. Риккетсиозы.
Риккетсии — облигатные
внутриклеточные паразиты по величине близкие к бактериям. Большинство риккетсий
существует в природе в биологическом цикле, включающем насекомых как
переносчиков и животных в качестве резервуара инфекции. Эти паразиты вызывают
целую группу заболеваний человека.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ)
Эпидемиология
Заболевание называется так, поскольку первые его случаи были описаны в штатах Айдахо и Монтана;
в дальнейшем случаи заболевания были отмечены в континентальных штатах США, а также в Канаде,
Мексике, Колумбии и Бразилии. Rickettsia rickettsii передаются от
человека к человеку двумя видами клещей, это — Dermacentor andersoni и
D. variabilis.
Клинические проявления.
Симптомы появляются спустя 3-12 сут после укуса инфицированным клещом. Они включают лихорадку,
сильную головную боль, внезапный озноб, прострацию и распространенную миалгию. Почти всегда на
2-6-е сутки лихорадки появляется сыпь, она служит наиболее специфическим и
значимым для диагноза признаком. Это пятнистые розовые высыпания на кистях, в
области голеностопных суставов, ладоней, подошв и предплечий. Высыпания
распространяются центрипетально, становятся макуло-папулезными, а затем
петехиальными на 4-й день после появления. Нередко геморрагические элементы
сливаются, образуя большие экхимозы. При тяжелом течении болезни может
возникнуть шок, гангрена пальцев, гениталий, ягодиц, ушных раковин и носа.
Азотемия служит неблагоприятным прогностическим признаком, желтуха нетипична.
Важнейшие неврологические симптомы: головная боль, беспокойство и бессонница.
Ликвор нормален. Летальность составляет 7 %. Смерть обычно наступает на 2-й
неделе болезни. У больных с незначительными проявлениями болезни симптомы
исчезают в течение 2 нед без лечения.
Диагностика.
Ocуществляется серологически по 4-кратному увеличению титра РСК или по Реакции
Вейля-феликса против штаммов Proteus ОХ-19 > 40 и ОХ-2 > 20 к 10-му дню.
При иммунофлюоресцентном исследовании участков поражений кожи положительный
результат можно получить на 4-й день болезни.
Лечение.
Haиболее эффективно при раннем начале, одновременно с появлением сыпи. Препараты
выбора: хлорамфеникол 50 мг/кг в сутки или тетрациклин 25 мг/кг в сутки в
качестве нагрузочных доз. Последующие суточные дозы равны начальной нагрузочной,
которую вводят частями через 6 или 8 ч, пока не будет достигнута нормальная
температура тела в течение 24 ч.
Tиф блошиный эндемический
Эпидемиология
Ocтрое лихорадочное заболевание, передается при укусе крысиных блох, зараженных
Rickettsia typhi (mooseri). Эпидемический сыпной тиф — один из самых
легко протекающих и распространенных риккетсиозов в США, преимущественно
встречается на юго-востоке страны и на побережье Мексиканского залива. Инфекция
типична для городского населения и отмечается чаще в конце лета и осенью.
Клинические проявления.
Инкубационный период от 8 до 16 сут. Для начала заболевания характерны потрясающий
озноб, повторные приступы дрожи с сильной болью во лбу и лихорадка 38,8-40 "С,
длящаяся около 12 дней. Сыпь появляется на пятый день лихорадки и, в отличие от
ПЛСГ, распространяется по туловищу мало, захватывая конечности, ладони, голени и
лицо. Сначала сыпь макулярная и спрятана в подмышечных областях и на внутренней
поверхности верхних конечностей; затем генерализованные макулы распространяются
по верхней части живота, плечам, груди, предплечьям и бедрам. Затем сыпь
становится макуло-папулезной, чем отличается от постоянно макулярной сыпь при
эпидемическом тифе. Часто отмечается непродуктивный кашель, иногда с кровью.
Головная боль относится к наиболее важным неврологическим симптомам и может
определять клиническую картину. После нормализации температуры больные быстро
поправляются даже до введения антибактериальной терапии. Летальность менее 1%.
Диагностика.
4-кратный рост титра РСК и результат по реакции Вейля—Феликса ОХ—19 > > 160
к 10-му дню болезни.
Лечение.
То же, что при ПЛСГ.
Tиф сыпной (вшивый) эпидемический
Эпидемиология
Заболевание вызывается R. Prowazekii и передается человеку платяной вошью.
Новые эпидемии берут начало от больных с болезнью Брилла (рецидивирующий тиф)
или от белок-летяг, которые носят на теле платяных вшей, передающих инфекцию человеку.
Клинические проявления.
Эпидемический тиф напоминает крысиный, но протекает тяжелее. Инкубационный период
около 7 сут. Начало болезни внезапное с головной болью, ознобом и быстро
усиливающейся лихорадкой. Сыпь появляется на 5-й день лихорадки; в подмышечных
впадинах она сначала макулярная, но потом, захватывая туловище и конечности,
становится петехиальной и сливается. Неврологические признаки колеблются от
головной боли и гипертонуса мышц до возбуждения, ступора и комы. При отсутствии
лечения возможна азотемия, тромбоз крупных сосудов и гангрена кожи. Болезнь
Брилла — рецидивирующий тиф, который может возникнуть через годы после
первоначального заболевания. Клинически заболевание напоминает эпидемический
тиф, не всегда протекает легко, но заканчивается выздоровлением.
Диагностика.
Увеличение титра РСК; реакция Вейля—Феликса дает положительный результат с ОХ-19
при > 160 к 10-му дню. При болезни Брилла ОХ-19 обычно отрицателен или
имеется в низком титре, а специфические комплементсвязывающие антитела
появляются к 4-му дню, уровень IgG гораздо выше, чем IgM.
Лечение.
То же, что при ПЛСГ.
Лихорадка цуцугамуши
Заболевание вызывается R. tsutsugamushi и характеризуется первичным поражением в
области укуса инфицированным клещом. Заболевание распространено в Восточной и Юго-Восточной
Азии, Индии, северной Австралии и прилегающих к ней островах. Лихорадка длится в
течение 2 нед, сыпь появляется к 5-му дню. Лечение то же, что и при других риккетсиозах.
Окопная лихорадка
Редкое лихорадочное заболевание, передающееся платяной вошью; лихорадка Другие симптомы носят
рецидивирующий характер.
Везикулезный ринкетсиоз
Умеренно тяжелое, несмертельное, лихорадящее заболевание, вызываемое R. akari, передаваемое
от мышей человеку клещами. Первичное поражение появляется в области укуса, вслед за чем
следует период лихорадки с папуло-везикулярной сыпью.
Другие риккетсиозы, переносимые клещами
Марсельская лихорадка, североазиатский и австралийский риккетсиозы — три
инфекционных заболевания, распространенных в восточном полушарии. Вызываются
риккетсиями, состоящими в близком родстве друг с другом и с R. rickettsii.
Характеризуются лихорадкой длительностью от нескольких дней до 2 нед и
генерализированной макуло-папулезной сыпью, появляющейся на 5-й день и
захватывающей ладони и подошвы. Реакция ОХ-19 дает положительный результат, но в
невысоком титре.
Лихорадка Ку
Эпидемиология
Лихорадка Ку вызывается Coxiella bumetti и передается человеку при вдыхании
инфицированной пыли, контакте с инфицированными предметами или при употреблении
зараженного молока. Первичным резервуаром С. bumetti служит крупный
рогатый скот, овцы, козы и клещи.
Клинические проявления.
Инкубационный период около 19 сут. Заболевание начинается с головной боли,
лихорадки 38,3...40 °С, слабости, миалгии и анорексии. Длительность болезни
редко превышает 2 нед. Сначала доминируют головная боль и лихорадка. После 5-го
дня появляются сухой кашель и боль в груди. На рентгенограмме грудной клетки
обнаруживают пятнистую инфильтрация, неотличимую от первичной атипичной
пневмонии. Примерно у 20 % больных заболевание протекает длительнее, с
лихорадкой свыше 4 нед. При этой форме у 1/3
больных отмечают гепатит с желтухой и гранулемами в печени. У больных
гепатитом нет головной боли и легочной симптоматики. Возможен эндокардит с
частым вовлечением аортального клапана и большими вегетациями. При эндокардитах
без культурального подтверждения следует думать о лихорадке Ку. Чаще течение
заболевания нетяжелое, за исключением формы с длительным процессом, гепатитом
или эндокардитом.
Диагностика.
Диагностически значима РСК.
Лечение.
То же, что при ПЛСГ. Эндокардит обычно требует хирургического вмешательства, но
может положительно отреагировать и на длительную антибактериальную терапию.
Эрлихиоз
Инфекция вызывается похожей на Rickettsia бактерией, передаваемой клещами.
Клиническая картина варьирует от бессимптомной до внезапного начала болезни с
лихорадкой, ознобом, головной болью и слабостью. У некоторых больных отмечается
сыпь, но чаще заболевание протекает без сыпи. Встречаются боль в животе, рвота,
понос. Гематологические признаки: лейкопения, тромбоцитопения; со стороны печени
— повышение уровня аминотрансфераз и ЩФ. При тяжелом течении может появиться
симптоматика ДВДС, почечная недостаточность, депрессия костного мозга, гепатит и
нарушение сознания. Диагноз ставят серологически по обнаружению IgG-антител
непрямым флюоресцентным тестом. Лечение то же, что при ПЛСГ.
 |
Микробиология
