|
Глава 73. Физикальное обследование сердца.
Обследование больного с подозрением на заболевание сердца должно включать интерпретацию таких
существенных признаков, как частота дыхания, пульс, АД, изменения на глазном дне,
свойственные артериальной гипертензии (АГ), а также оценку клинических
проявлений: цвет кожи, утолщения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных
палочек», отеки; признаки снижения перфузии (холодная и влажная кожа). Важные
данные при исследовании сердечно-сосудистой системы включают пульс на сонной
артерии, пульсацию яремных вен, прекордиальную пальпацию.
Пульс на сонной артерии (рис. 73-1)
- Малый пульс: слабый пульсовой толчок вследствие снижения УО (гиповолемия,
левожелудочковая недостаточность, аортальный или митральный стеноз).
- Медленный пульс: снижение сократительной функции сердца (аортальный стеноз).
- Большой пульс: гиперкинетический тип кровообращения, аортальная
регургитация, открытый артериальный проток, выраженная вазодилатация.
- Дикротический пульс: двойная систолическая пульсация при аортальной
недостаточности, гипертрофической кардиомиопатии.
- Альтернирующий пульс: регулярное чередование амплитуды пульса (тяжелая
левожелудочковая дисфункция).
- Парадоксальный пульс: снижение уровня систолического артериального давления
(САД) на вдохе (> 10 мм рт. ст) (тампонада сердца, обструктивное заболевание
легких).
Пульсация яремных вен (ПЯВ) (рис. 73-2)
Hабухание яремных вен развивается при правожелудочковой сердечной
недостаточности, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, обструкции
верхней полой вены. ПЯВ в норме уменьшается на вдохе, но может повышаться при
констриктивном перикардите (признак Куссмауля). Нарушения, выявляемые при
исследовании:
- Большая волна «ах» трикуспидальный стеноз, пульмональный стеноз,
AV-диссоциация (правое предсердие прижато к закрытому трехстворчатому клапану).
- Большая волна «v»: трикуспидальная регургитация, дефект межпредсердной
перегородки.
- Крутое снижение «y»: констриктивный перикардит.
- Замедленное снижение «у»: трикуспидальный стеноз.
Прекордиальная пальпация
Cердечный верхушечный толчок в норме расположен в пятом межреберье по
срединно-ключичной линии. Отклонения включают в себя:
- усиленный верхушечный толчок (гипертрофия левого желудочка);
- смещение верхушечного толчка влево и вниз (дилатация левого желудочка);
- выраженный пресистолический толчок (АГ, аортальный стеноз, гипертрофическая
кардиомиопатия — ГКМП);
- двойной систолический верхушечный толчок (гипертрофическая кардиомиопатия);
- «подъем» нижнего левого края грудины (гипертрофия правого желудочка);
- дискинетический толчок «выпуклостью наружу» (аневризма желудочка, большая
дискинетическая зона после инфаркта миокарда, кардиомиопатия).
Прекордиальная пальпация
Tоны сердца
I тон. Громкий: митральный
стеноз, короткий интервал PR, гиперкинетическое сердце, тонкая грудная
стенка. Слабый: длинный интервал PR, 3CH, митральная регургитация,
толстая грудная стенка, эмфизема легких.
II тон. В норме аортальный компонент II тона (Па)
предшествует пульмональ-ному (Пр), расщепление увеличивается на вдохе. К
нарушениям относят:
- широкое расщепление — блокада правой ножки пучка Гиса, пульмональный стеноз, митральная регургитация;
- фиксированное расщепление, не связанное с дыханием — дефект межпредсердной перегородки;
- узкое расщепление — легочная гипертензия;
- парадоксальное расщепление (уменьшение расщепления на фазе вдоха) — аортальный стеноз,
блокада левой ножки пучка Гиса, ЗСН;
- громкий IIа — системная АГ;
- тихий IIа — аортальный стеноз (АС);
- громкий IIр — легочная АГ;
- тихий IIр — пульмональный стеноз (ПС).
III тон следует за II тоном, низкочастотен, лучше всего выслушивается с помощью стетоскопа
в области верхушки сердца. Характерен для детей. У лиц старше 30-35 лет чаще всего
обусловлен поражением сердца и указывает на левожелудоч-ковую недостаточность
или гиперволемию.
IV тон предшествует I тону и определяется как низкочастотный звук, лучше всего выслушиваемый
в области верхушки сердца. IV тон отражает сокращение предсердий при незаполненных
желудочках. Выявляется у больных с аортальным стенозом, АГ, ГКМП или ИБС.
Щелчок открытия митрального клапана (митральный щелчок, МЩ) имеет высокую тональность,
следует за II тоном (через 0,06-0,12 с). При митральном стенозе выслушивается в нижней части
левого края грудины и на верхушке сердца. В более тяжелых случаях митрального
стеноза регистрируются укороченные интервалы МЩ - II тон.
Тоны изгнания — высокочастотные звуки, следующие за I тоном, возникающие при дилатации аорты или
легочной артерии, врожденном стенозе (наиболее громкие на верхушке) или
пульмональном стенозе (верхний левый край грудины), последние уменьшаются на вдохе.
Мезосистолический щелчок выслушивается у левого края грудины и над верхушкой сердца, часто
следует за поздним систолическим шумом пролапса митрального клапана.
Шумы сердца
Cистолические шумы могут быть «crescendo—decrescendo»
(усиливающиеся-ослабевающие), типа изгнания, пансистолическими или поздними
систолическими, с правосторонней локализацией (например, при трикуспидальной
регургитации). Обычно усиливаются на вдохе. Некоторые простые процедуры вызывают
характерные изменения, от которых зависит время появления шума (табл. 73-1).
Таблица 73-1 |
Патологические состояния, аускультативным признаком которых
являются шумы сердца |
Патологические состояния |
Характер шума |
Процедура |
Вальсальвы |
Сжимание кулака |
Сидение на корточках |
Стояние |
Аортальный стеноз |
Crescendo - decrescendo |
¯ |
¯ |
↑ |
¯ |
Митральная регургитация |
Голосистолический |
¯ |
↑ |
↑ |
¯ |
ДМЖП* |
Голосистолический |
¯ |
↑ |
↑ |
¯ |
ПМК** |
Поздний систолический (после щелчка) |
↑ |
¯ |
¯ |
↑ |
ГКМП*** |
Заостренный ромбовидный, у левого края
грудины; голосистолический – над верхушкой сердца |
↑ |
¯ |
¯ |
↑ |
*ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки.
** ПМК - пролапс митрального клапана.
*** ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия.
Диастолические шумы:
- Ранние диастолические шумы — высокочастотные звуки, следующие
непосредственно после II тона, обычно встречаются при аортальной или
пульмональной регургитации.
- Средние (мезодиастолические) шумы: низкой тональности, выслушиваются лучше
при надавливании головкой стетоскопа на грудную клетку, наблюдаются при
митральном или трикуспидальном стенозах, реже — при миксоме предсердия.
- Непрерывные шумы: систолодиастолические («окружают» II тон), встречаются у
больных с открытым артериальным потоком, иногда при коарктации аорты, реже — в
случаях системного или коронарного артериовенозного свища, аорто-пульмонального
дефекта перегородки, разрыва аневризмы синуса Вальсальвы.
 |
Микробиология
