|
Глава 77. Аритмии.
Аритмии могут возникать при поражении сердца и без него; в первом случае они
более серьезны.
Состояния, провоцирующие появление аритмий:
1) ишемия миокарда,
2) ЗСН, 3) гипоксемия, 4) гиперкапния,
5) артериальная гипотензия, 6)
электролитные расстройства (особенно К, Са и Mg), 7) токсическое действие
лекарственных препаратов (дигоксин, антиаритмические средства, удлиняющие
интервал QT; 8) кофеин, 9) этанол.
Диагностика
Регистрируют ЭКГ для оценки
ишемических изменений (см. гл. 74), длительности интервала QTu выявления
синдрома WPW (см. ниже).
На рис. 77-1 представлена диагностика тахиаритмий; всегда идентифицируют
предсердную активность и взаимоотношения между зубцами Р и комплексами
QRS.
Установлению диагноза помогают:
- длительная регистрация отведений II, aVF или Уг Удвоенный вольтаж ЭКГ
и повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с помогают идентифицировать зубцы
Р;
- дополнительные ЭКГ-отведений (правая половина грудной клетки, пищеводная ЭКГ,
область правого предсердия) способствуют распознаванию зубцов Р.
Регистрация ЭКГ во время массажа каротидного синуса (табл. 77-1) в течение 5
с (не массировать оба каротидных синуса одновременно!).
Тахиаритмий с широкими комплексами QRS встречаются при суправентрикулярной
тахикардии с аберрантным проведением. Факторы, способствующие желудочковой
тахикардии, включают: 1) AV-диссоциацию, 2) Q.R5>0,14 с, 3) отклонение оси
влево, 4) отсутствие ответа на массаж каротидного синуса, 5) форму комплексов
QRS как при желудочковых экстрасистолах.
Тактика лечения тахиаритмий (табл. 77-1 и 77-2)
Способствующие причины (перечислены выше) необходимо устранить. Если гемодинамика
декомпенсирована (стенокардия, артериальная гипотензия, ЗСН), немедленно
проводят электроимпульсную терапию (ЭИТ).
Примечание: нельзя применять ЭИТ при синусовой тахикардии, если подозревают
интоксикацию дигиталисом, нужна осторожность при физических нагрузках.
Препараты назначают, как указано в таблицах (исходные и последующие дозы), следят
за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT).
Снижают дозы для больных с печеночной и почечной недостаточностью, как указано в
табл. 77-2. Лекарственная эффективность определяется с помощью ЭКГ- (или
Холтеровского) мониторирования, стрессовых проб и, в особых обстоятельствах,
инвазивным электрофизиологическим исследованием.
Все антиаритмические препараты могут оказывать побочное токсическое действие,
включая желудочковые аритмии, особенно у больных с левожелудочковой
дисфункцией или с желудочковыми аритмиями в анамнезе. Удлинение интервала QT,
вызванное препаратами, сочетается с двунаправленной веретенообразной
желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием-мерцанием желудочков,
желудочковой тахикардией (см. табл. 77-1) - чаще при использовании средств
группы 1 А; прием препарата должен быть прерван, если приведенный к ЧСС интервал
QTудлинен более чем на 25 % (измеренный QT делят на корень
квадратный из величины интервала RR).
Следует избегать назначения антиаритмических средств больным с бессимптомными
желудочковыми аритмиями, после ОИМ, это снизит риск смертельного исхода.
Синдром предвозбуждения (WPW)
Проведение осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и
желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся,
направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта») (см. рис. 77-1).
Тахиаритмии разделяются на два типа:
1. Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через
AV-узел); обычна суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Лечить
осторожно, вводя внутривенно верапамил, дигоксин или пропранолол (см. табл.
77-2).
2. Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через
дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой
(> 250 в 1 мин) частотой сокращений желудочков (что может трансформироваться
в фибрилляцию желудочков). Если гемодинамические показатели нестабильны,
показана немедленная кардиоверсия; медикаментозное лечение проводят лидокаином
или прокаинамидом внутривенно (но не дигоксином или верапамилом).
Атриовентрикулярная блокада
I Степени (см. рис. 77-1 К)
Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) может быть нормой или вызван
ваготонией (назначением дигиталиса), лечения не требует.
II Степени
Мобитц I (Венкебах) (см. рис. 77-1Н). Узкий комплекс QRS,
прогрессирующее увеличение интервала PR до выпадения комплекса
QRS, затем последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации
дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно преходящая AV-блокада
II степени лечения не требует; при симптоматическом характере вводят атропин
(0,6 мг внутривенно, повторяют 3—4 раза) или временный водитель ритма.
Мобитц II (см. рис. 77-1 Л). Фиксированный интервал PR с периодически
выпадающими комплексами в соотношении 2:1,3:1 или 4:1, комплекс QRS
обычно широкий. Встречается при инфаркте миокарда или поражении проводящей
системы; опасный ритм — может внезапно привести к полной AV-блокаде, назначают
водитель ритма.
III Степени (полная AV-блокада) (см. рис. 77-1м)
Активность предсердий не передается желудочкам; предсердия и желудочки сокращаются
независимо друг от друга. Наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации
дигиталисом или поражении проводящей системы сердца. Показан постоянный водитель
ритма, исключая случаи преходящего сочетания полной AV-бло-кады с нижним
инфарктом миокарда или с бессимптомной врожденной блокадой сердца.
Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий
|
При-мер (рис. 77-1) |
Частота пред-сердных сокращений |
Признаки |
Массаж каротидного синуса |
Способствующие условия |
Исходное лечение |
УЗКИЙ QRS-КОМПЛЕКС |
Предсердная экстрасистолия |
А |
— |
Изменение зубца Р, нормальная ширина QRS |
|
Могут быть нормальными или
обусловлены тревогой, ЗСН, гипоксией, кофеином, нарушениями электролитов
(К+, Са2+, Mg2+) |
Устранение причины аритмии;
при симптоматическом характере — р-блокаторы или препарат группы IA* |
Синусовая тахикардия |
Б |
100-160 |
Нормальный зубец Р |
ЧСС
постепенно снижается |
Лихорадка, дегидратация,
боль, ЗСН, тиреотоксикоз |
Устранение причины аритмии,
если симптоматическая — Р-блокаторы |
Пароксиз- мальная
суправентри-кулярная тахикардия |
В |
140-250 |
Зубец Р заострен или
инверти-рован в отведениях II, III, aVF |
Резко сменяется синусовым
ритмом |
Здоровые индивидуумы;
синдромы раннего возбуждения (см. текст) |
Стимуляция вагуса; если
нет эффекта: аденозин, верапамил, р-блокатор, препарат группы IA,
электроимпульсная терапия (150 Дж) |
Пароксиз-мальная
предсердная тахикардия с блокадой |
Г |
130-250 |
Прямой заострен-ный Р2:1,
3:1,4:1 блок |
Не влияет на частоту
сокращения предсердий блок может увеличиваться |
Интоксикация дигиталисом |
Прервать дигитоксин,
корригировать К+; дифенин (250 мг в/в в течение 5 мин) |
Трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий |
Д
Е |
250-350 >350 |
Волны трепетания в виде
«зуба» пилы», 2:1, 4 : 1 блокада Т
Р неразличим; нерегуляр-ные промежутки QRS |
Блокада; частота
желудочковых сокращений -1-
Частота желудочковых сокращений -1 |
Митральный порок,
артериальная гипертензия, ТЭЛА, перикардит, операции на сердце,
тиреотоксикоз, ХОБЛ, этанол, идиопатические |
1. Замедление частоты
сокращений желудочков: дигоксин, b-блокаторы или верапамил
2. Восстановление синусового ритма (после длительной антикоагуляции) с
хинидином** или прокаинамидом; может потребоваться ЭИТ (трепетание: 50 Дж;
фибрилляция: 100-200 Дж). Трепетание предсердий может быть устранено быстрой
предсердной стимуляцией |
Многофокусная предсердная
тахикардия |
|
100-220 |
Более чем три
дифферен-цированных формы зубца Р с различными интервалами Р-Р |
Нет эффекта |
Тяжелая дыхательная
недостаточность |
Лечение болезни легких;
верапамил для уменьшения частоты желудочковых сокращений
|
ШИРОКИЙ QRS-КОМПЛЕКС |
|
При-мер (рис. 77-1) |
Частота пред-сердных сокращений |
Признаки |
Массаж каротидного синуса |
Способствующие условия |
Исходное лечение |
Желудочковые экстрасистолы |
Ж |
|
Полная компенса-торная
пауза между нормальными комплексами |
Нет эффекта |
ИБС,ИМ,ЗСН, гипоксия,
гипокалиемия, интоксикация дигиталисом, удлиненный интервал QT |
Могут не требовать лечения***;
применение некоторых средств, как при желудочковой тахикардии |
Желудочковая тахикардия |
3 |
|
Частота QRS=100-250
умеренно выраженная нерегуляр-ность |
Нет эффекта |
Bрожденный или
медикаментоз-ный: хинидин и другие анти-аритмические препараты, фенотиазины,
трициклические антидепрессанты |
При нестабильности —
кардиоверсия ( 1 00 Дж); альтернатива: внутривенно введение лидокаина,
прокаинамида, бретилиума; длительная профилактика: прием препаратов групп
IA, IB, 1C, III+ |
Фибрилляция желудочков |
И |
|
Только неустойчивая
электрическая активность |
Нет эффекта |
Удлинение интервала QT (врожденное
или медикаментозное: хинидин и другие антиаритмические препараты, трициклиды,
фенотиазины) |
Немедленная дефибрилляция
(200-400 Дж) |
Желудочковая тахикардия
типа «пируэт» |
|
|
Желудочковая тахикардия с
синусо-идальными осцилляциями высотой в QRS |
Нет эффекта |
Этиологические факторы
соответст-вующих суправентри-кулярных ритмов даны выше; фибрилляция
предсердий с широким QRS может быть вызвана пред-возбуждением (WPW) |
Лидокаин; изопротеренол (если
нет ИБС), магний, бретилиум. Препараты, удлиняющие интервал QT (хинидин),
противопоказаны |
Суправентри-кулярные
тахикардии с аберрантной вентрику-лярной проводимостью
|
|
|
Зубец Р - типичный для
суправентри-кулярного ритма; широкий комплекс QRS обусловлен проведением
через частично рефрактерные пути |
|
|
Лечение, как при
соответствующем суправентри- кулярном ритме; если частота желудочковых
сокращений выше 200, лечение, как при синдроме WPW |
* Группа антиаритмических препаратов представлена в табл. 77-2.
** При назначении хинидина снижают дозу дигоксина.
*** Указания по лечению желудочковых экстрасистол изложены в гл. 81.
Таблица 77-2 Антиаритмические препараты
ГРУППА IA
|
Препарат |
Ударная доза |
Поддерживающая доза |
Побочные эффекты |
Экскреция |
Хинидина сульфат |
500- 1000мг в/в |
Внутрь 200-400 мг через 6
ч |
Диарея, шум в ушах,
удлинение QT, артериальная гипотензия, анемия, тромбоцитопения |
Печенью |
Хинидина глюконат |
500- 1000мг в/в |
Внутрь 324-628 мг через 8
ч |
Тоже |
Печенью |
Прокаинамид |
500- 1000мг в/в |
В/в: 2-5 мг/мин внутрь
500-1000 мг через 4 ч |
Тошнота,
волчаночно-подобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT |
Почками и печенью |
Прокаинамид длительного
действия |
|
Внутрь 500- 1250мг через 6
ч |
Депрессия миокарда, AV-блокада,
удлинение QT |
Почками и печенью |
Дизопирамид |
|
Внутрь 100-300 мг через
6-8 ч |
Антихолинергические
эффекты |
|
ГРУППА IB |
Препарат |
Ударная доза |
Поддерживающая доза |
Побочные эффекты |
Экскреция |
Лидокаин |
1 мг/кг болюс в/в, затем по
0,5 мг/кг болюс через 8-10 миг до общей дозы 3 мг/к |
1-4 мг/мин |
Спутанность сознания,
приступы, угнетение дыхания |
Печенью |
Токаинид |
|
Внутрь 400-600 мг через 8
ч |
Тошнота, тремор,
волчаночноподобная реакция, спутанность сознания |
Почками и печенью |
Мексилитин |
|
Внутрь 100-300 мг через
6-8 ч |
Тошнота, тремор,
нарушенная походка |
Печенью |
ГРУППА IC |
Флекаинид |
|
Внутрь 50-200 мг через 12ч |
Тошнота, ухудшение
желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS |
Почками и печенью |
Пропафенон |
|
Внутрь 150-300 мг через 8
ч |
|
Почками и печенью |
ГРУППА II |
Пропранолол |
0,5-1 мг/мин в/в до
0,15-0,2 мг/кг |
Внутрь 10-200 мг через 6 ч |
ЗСН, брадикардия, AV-блокада,
бронхоспазм |
Печенью |
ГРУППА III |
Амиодарон |
Внутрь: 800-1400 мг
ежедневно 1-2 нед |
Внутрь 200-600 мг
ежедневно |
Нарушения функции
щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, микродиспозиция роговицы,
голубоватая кожа, удлинение QT |
|
Бретилиум |
5-10мг/кг в /в |
0,5-2,0 мг/мин в/в |
Артериальная гипертензия,
ортостатическая гипотензия, тошнота |
Почками |
Соталол |
|
Внутрь 80-160 мг через 12
ч |
Утомляемость, брадикардия,
ухудшение желудочковой аритмии |
Почками |
ГРУППА IV |
Верапамил |
2,5-10 мг в /в |
Внутрь 80- 120 мг 3-4 раза
в день |
AV-блокада, ЗСН,
артериальная гипотензия, запор |
Печенью |
ДРУГИЕ |
Дигоксин |
Внутрь в/в 0,75-1.5 мг в
течении 24ч |
Внутрь в/в 0,125-0,25 мг
ежедневно |
Тошнота, AV-блокада,
желудочковая и суправентрикулярная аритмия |
Почками |
Аденозин |
В/в 6мг болюс, если нет
эффекта, 12 мг болюс |
|
Преходящая артериальная
гипотензия или асистолия предсердий |
|
 |
Микробиология
