Справочник Харрисона по внутренним болезням

Различные микроорганизмы вызывают эндокардит в зависимости от характера поражения клапана, наличия искусственных клапанов, применения больным инъекционных наркотиков, а также острого или подострого характера инфекционного процесса (табл. 80-1).

Эндокардит естественного клапана. Наиболее часто подвержены инфекции больные старше 50 лет; мужчины чаще, чем женщины. В большинстве случаев (60-80 %) повреждению клапанов сердца предшествуют: ревматический порок сердца (30 %), обычно аортальный клапан следует за митральным; врожденный порок сердца (10-20 % — бикуспидальный аортальный клапан, открытый артериальный проток, ДМЖП, тетрада Фалло, коарктация аорты и пульмональный стеноз) и ПМК (10-33 %). Дегенеративные поражения сердца также предрасполагают к эндокардиту, особенно кальциноз при стенозе аорты у пожилых людей, реже — асимметричная гипертрофия перегородки, синдром Марфана или сифилитическое поражение аорты.

Таблица 80-1 Этиологическая классификация эндокардитов

Тип эндокардита	Микроорганизмы, вызывающие эндокардит	Частота случаев в %
Эндокардит собственного клапана	Стрептококки (S. viridans) Стафилококки (обычно 5. aureus) Энтерококки НАСЕК-группа (Hemophilus, Actinobacill Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)	55 75 из 55 30 6 -
Применение инъекционных наркотиков	Стафилококки (главным образом, S. aureus) Стрептококки и энтерококки Грамотрицательные бактерии (особенно Pseudomonas) Грибы (особенно Candida)	>50 15 10 10
Больные с клапанным протезом:
<2 мес после операции	Стафилококки (главным образом, коагулазонегативные) Грамотрицательные бактерии Грибы (главным образом Candida)	50 15 10
>2 мес после операции	Streptococcus Стафилококки (главным образом коагулазонегативные)	40 33

У 20-40 % больных эндокардиту не предшествуют заболевания сердца.

Эндокардит у наркоманов, получающих инъекционные наркотики. Обычно молодые мужчины, без предшествующего поражения сердца. Источником инфициро-вания обычно является кожа, наиболее часто в процесс вовлекается трикуспидальный клапан.

Эндокардит протезированного клапана. Эта инфекция сейчас составляет 10-20 % случаев эндокардита. Большинство больных — мужчины старше 60 лет. Протезы аортального клапана более подвержены инфекции, чем митрального клапана; инфекция обычно локализована вдоль линии шва.

Эндокардит развивается в течение первого года после операции в 1-2 % случаев и в 1% каждый последующий год. Инфицирование клапана при хирургическом вмешательстве — наиболее частая причина раннего эндокардита (в пределах 60 дней после операции), в то время, как позднее начало инфекции (более 60 дней после операции) — результат внесенных при операции непатогенных микроорганизмов, а также преходящей бактериемии, не имеющей отношения к оперативному вмешательству.

Инфицирование происходит, когда бактерии, циркулирующие в крови, оседают на вегетациях в зоне высокого давления и соединяются с тромбоцитами и фибрином.

Проявления инфекции, вызванной клапанными вегетациями и ЦИК, включают гломерулонефрит, артрит и васкулит кожи и слизистых оболочек. Осложнения возникают при клапанной декомпенсации, эмболизации вегетации и распространении инфекции, особенно в проводящую систему.

Острый эндокардит. Лихорадка обычно внезапная и высокая. Появляется новый кардиальный шум или меняется характер имевшегося шума. Для эндокардита характерны мелкие кожные высыпания на периферии, но при подостром течении заболевания более типичны повреждения Джейнуэя (мелкие геморрагии с слабым узловатым характером).

Подострый эндокардит. У всех больных развивается лихорадка <39,4 °С, часто с недомоганием и артралгиями. Периодически появляется артрит, типичны шумы сердца; характерны спленомегалия и петехии (частая локализация: конъюнктива, нёбо, слизистая оболочка щек и верхние конечности), появляющиеся в 30 % случаев. Кожные высыпания включают точечные геморрагии (подногтевые, линейные полоски), пятна Рота (овальные геморрагии на сетчатке с бледным центром, обнаруживаемые у < 5 % больных), узлы Ослера (сухожильные узелки, особенно на пальцах рук или подушечках пальцев ног, встречающиеся у 10-25 % пациентов) и повреждения Джейнуэя, которые наблюдают и при других заболеваниях. Эпизоды эмболии возникают примерно у 33 % больных перед, во время или после лечения. При эндокардите правого сердца эмболы направляются в легкие. Неврологические проявления включают симптоматику мозговой эмболии (20 % больных), энцефалопатии (10 %), микозной аневризмы (<5 %), менингита или абсцесса мозга (<5 %).

Эндокардит должен быть заподозрен у больного с шумом в области сердца и необъяснимой лихорадкой более 1 нед или у наркомана, применяющего инъекционные наркотики, даже при отсутствии лихорадки. Диагноз верифицируется выделением положительных культур из крови у > 95 % больных. Трех посевов крови, полученных через 3-6 ч, обычно достаточно; больной не должен в это время получать антибиотики.

Дополнительные лабораторные признаки включают: нормохромную нормоци-тарную анемию, повышенную СОЭ, протеинурию или микрогематурию и ревмато-идный фактор (особенно у больных с длительностью симптомов свыше 6 нед). Тран-сторакальные эхокардиограммы демонстрируют вегетации у 50-80 % больных. Чрес-пищеводные ЭхоКГ обнаруживают вегетации у > 90 % больных и особенно полезны для выявления интракардиальных абсцессов.

Режимы назначения антибиотиков представлены в табл. 80-2. Хирургическое лечение рекомендуют больным с упорными или рецидивирующими положительными результатами культур крови, несмотря на применение антибиотиков, персисти-рующую лихорадку свыше одной недели лечения, тяжелую ЗСН, повторные эмболы на фоне лечения и наличие абсцесса миокарда или клапанного кольца, поражение проводящей системы и аритмии. Менее определенными показаниями к операции служат большие вегетации и микотическая этиология.

Профилактику эндокардита путем назначения антибиотиков рекомендуют больным, которым проводят процедуры с риском бактериемии. Состояния, способствующие эндокардиту: клапанный или врожденный порок сердца (кроме неосложненного ДМПП), асимметричная гипертрофия перегородки или перенесенный эндокардит. Больным с ПМК профилактика проводится только при наличии голо-систолического шума. Наиболее высок риск эндокардита у больных с протезированным клапаном.

Таблица 80-2

Лечение инфекционного эндокардита, вызванного
грамположительными кокками (режимы А—М)*

Cтрептококки** с МИК<= 0,1 мг/л пенициллина G.
А: Пенициллин G 10-20 млн. ЕД в день внутривенно каждые 4 ч х 4 нед или Б: Пенициллин, как в режиме А, плюс стрептомицин 7,5 мг/кг внутримышечно каждые 12ч, или гентамицин 1 мг/кг внутривенно каждые 7 ч, оба х 2 нед, или В: Пенициллин плюс стрептомицин или гентамицин х 2 нед, как в режиме Б, с пенициллином еще на 2 нед, или Г: Цефазолин 1-2 г внутривенно или внутримышечно, каждые 6-8 ч х 4 нед или Д: Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч х 4 нед.
Энтерококки, другие стрептококки с МИК >0,5 мг/л (мкг/мл) пенициллин G.
Е: Пенициллин G 20-30 млн. ЕД в день или ампициллин 12 г в день внутривенно каждые 4 ч, плюс гентамицин 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч, или стрептомицин 7,5 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч, оба х 4-6 нед, или Ж: Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч, плюс гентамицин или стрептомицин, как в режиме Е, оба х 4-6 нед.
Стрептококки, иные чем энтерококки, с МИК >0,1, но <0,5 мг/л пенициллина G.
З: Использование режима В или режима Д при аллергии к пенициллину.
Метициллинчувствительные стрептококки (S. aureus или 5. epidermidis).
И: Нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 ч х 4-6 нед, с гентамицином или без него, 1 мг/кг внутривенно, каждые 8 ч х первые 3-5 дней, или К: Цефазолин 2 г внутривенно каждые 6 ч х 4-6 нед, с гентамицином или без него, как в режиме И, или Л: Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч х 4-6 нед, с гентамицином или без него, как в режиме И
Метициллинрезистентные стафилококки или Corynebacterium.
М: Ванкомицин с гентамицином или без него, как в режиме Л.
Эндокардит протезированного клапана.
В, но с 20 млн. ЕД пенициллина ежедневно и дальнейшим лечением пенициллином (общая длительность терапии 6 нед). Г х 6 нед с гентамицином или стрептомицином х первые 2 нед. Д х 6 нед с гентамицином или стрептомицином х первые 2 нед. Е или Ж х 6 нед. И, К или Л х 6-8 нед с гентамицином х первые 2 нед. М х 6-8 нед с гентамицином х первые 2 нед. При наличии S. epidermidis добавляют рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 ч, х 6-8 нед. Применение рифампицина при S. aureus спорно.

* Пик концентрации гентамицина в сыворотке крови должен быть равен 3 мг/л. Пики стрептомицина должны быть равны 20 мг/л. Максимальная доза ванкомицина — 1 г каждые 12ч.
* * Для стрептококков группы А или S. pneumonias применяют режим А.
Примечание: МИК — минимальная ингибирующая концентрация. Модифицировано из Кауе D.: HPIM—13, стр. 524.

Таблица 80-3 Антимикробная профилактика эндокардита

Дентальные, оральные, назальные или другие процедуры, проводимые на ротоглотке
Больные с низким риском
Рекомендовано	Амоксициллин 3 г внутрь до и 1,5 г каждые 6 ч после
Аллергия к пенициллину	Эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до и 0,5 г через 6 ч
Альтернатива	Клиндамицин 300 мг внутрь за 1 ч до и 150 мг через 6 ч
Больные с высоким риском
Рекомендовано	Ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно и гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 30 мин до, амоксицин 1,5 г внутрь через 6 ч
Аллергия к пенициллину	Ванкомицин 1 г внутривенно за 1 ч до и через 1 ч после
Желудочно-кишечные или урогенитальные процедуры (не колоноскопия или клизмы с бария сульфатом)
Рекомендовано	Ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно, гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно, оба за 30 мин до и амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч
Аллергия к пенициллину	Ванкомицин 1 г внутривенно за 1 ч до и через 1 ч после
Больные с низким риском, при незначительной процедур
Рекомендовано	Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до и 1,5 г через 6 ч
Кардиохирургия (не при шунтировании коронарной артерии, трансвенозных водите) лях ритма, катетеризации сердца
Рекомендовано	Цефазолин 2 г внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно, начинать перед операцией, повторить дозы каждые 8 ч х 2
Альтернатива	Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно в течение 1 ч, начиная за 1 ч до, и гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно до, затем каждые 8 ч х 2 вслед за ванкомицином 10 мг/кг в конце операции, затем ванкомицин 7,5 мг/кг, каждые 6 ч х 3 дозы