Справочник Харрисона по внутренним болезням

Глава 82. Хроническая ишемическая болезнь сердца.

Стенокардия (грудная жаба) — наиболее типичное клиническое проявление ишемической болезни сердца (ИБС), является результатом дисбаланса между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем.

Из этиологических факторов основное значение имеет атеросклероз, ведущий к обструкции коронарных артерий. Стенокардию также вызывают порок артериального клапана (см. гл. 78), ГКМП (см. гл. 84) и спазм коронарной артерии (см. ниже).

Приступ стенокардии обычно вызывается физическим или эмоциональным напряжением, он, как правило, прекращается при отдыхе или приеме нитроглицерина (см. гл. 2). Главные факторы риска: курение сигарет, АГ, гиперхолестеринемия (повышение содержания фракции липидов низкой плотности; снижение содержания фракции липидов высокой плотности), диабет, в анамнезе — случаи ИБС в семье у лиц моложе 55 лет.

Часто — нормальные показатели; при генерализованном атеросклерозе — артериальные шумы или патологические изменения сосудов сетчатки; типичен IV тон сердца. Во время ангинозного приступа появляются другие признаки; громкий III или IV тон сердца, профузное потоотделение, хрипы и преходящий шум митральной регургитации, вызванный ишемией папиллярной мышцы.

Может быть нормальной между ангинозными эпизодами или показывает старый инфаркт (см. гл. 74). Во время приступа стенокардии в типичных случаях появляются изменения зубцов 5к Г (депрессия сегмента STотражает субэндокардиальную ишемию; подъем сегмента 5Г— ОИМ или преходящий спазм коронарной артерии). Желудочковые аритмии часто сопровождают острую ишемию.

Улучшает диагностику ИБС. Больному дают нагрузку на тредмиле или велоэр-гометре, целью которой является изменение ЧСС, появление симптомов (боль в грудной клетке, артериальная гипотензия, выраженная одышка, желудочковая тахикардия) или диагностически значимых изменений сегмента ST. Полезная информация включает: продолжительность выполняемой нагрузки; подъем ЧСС и АД; глубину, форму и постоянство депрессии сегмента 5Тили такие признаки, как интенсивность боли при нагрузке, гипотензия или желудочковые аритмии. Сцинтиграфия с "Tl (или "Тс) повышает чувствительность и специфичность и особенно полезны, если отклонения изолинии ЭКГ препятствуют интерпретации теста (блокада левой ножки пучка Гиса).

Примечание: пробу с нагрузкой не проводят у больных ОИМ, с нестабильной стенокардией или тяжелым аортальным стенозом. Если больной не может выполнять физическую нагрузку, проводят пробу с внутривенным введением дипиридамола (или аденозина) со сцинтиграфией. Некоторые больные не испытывают боли в области грудной клетки во время ишемических эпизодов при нагрузке («немая ишемия»), но ишемию идентифицируют по преходящим изменениям 57-Гили посредством холтеровского мониторирования (см. ниже).

Решающий тест для определения тяжести ИБС; главные показания:

1) стенокардия, рефракторная к медикаментозной терапии,
2) выраженная положительная проба с нагрузкой (депрессия сегмента ST на 2 мм и более или гипотензия) предполагает поражение левой главной или трех коронарных артерий,
3) повторные приступы стенокардии или положительная проба с нагрузкой после ОИМ,
4) выявление спазма коронарной артерии,
5) обследование больных с античной болью в грудной клетке, у которых неинвазивные тесты не способствовали диагностике.

Сублингвальный прием нитроглицерина (0,3-0,6 мг) может быть повторен с пятиминутными интервалами; больных предупреждают о возможной головной боли; учат профилактическому применению нитроглицерина перед действиями, которые регулярно вызывают приступы стенокардии. Если боль в грудной клетке длится более 10 мин, несмотря на прием 2-3 таблеток нитроглицерина, больной должен быстро сообщить в ближайшее медицинское учреждение об ухудшении своего состояния (возможны нестабильная стенокардия или ОИМ).

Таблица 82-1 Наиболее часто используемые нитраты

	Обычная доза	Число приемов
ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
Нитроглицерин под язык	0,3-0,6 мг	По необходимости
Нитроглицерин в аэрозоле	0,4 мг (1 ингаляция)	По необходимости
Изосорбита динитрат под язык	2,5-10 мг	По необходимости
ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Изосорбита динитрат внутрь	5-30 мг	3 раза в день
То же пролонгированного действия	40мг	2 раза в день (утром и через 7 ч)
Нитроглицериновая мазь (2%)	0,5-2	4 раза в день
Нитроглицериновый пластырь	0,1-0,6мг/ч	Аппликация утром, удаление на ночь
Изосорбита мононитрат	20-40 мг	2 раза в день (утром и через 7 ч)

Применяют три класса лекарственных средств, часто в комбинации: нитраты длительного действия назначают различными способами (табл. 82-1): начинают с наименьшей дозы, прием часто ограничен толерантностью и побочным действием (головная боль, тахикардия).

Э-блокаторы (см. табл. 76-1). Все обладают антиангинальными свойствами; Ь,-селективные средства в меньшей степени вызывают бронхоспазм или поражение периферических сосудов. Дозу подбирают, снижая ЧСС до 50-60 уд./мин. Противопоказания к назначению b-блокаторов: ЗСН, AV-блокада, бронхоспазм, «хрупкий» диабет. Побочное действие: повышенная утомляемость, бронхоспазм, снижение сократительной функции левого желудочка, импотенция, депрессия, маскируют гипогликемию при диабете.

Антагонисты кальция применяют при стабильной и нестабильной формах стенокардии, а также при коронароспазме. Полезна их комбинация с другими антиангинальными средствами, но верапамил следует назначать очень осторожно или не всем больным, получающим Ь-блокаторы или дизопирамид (усиление дисфункции левого желудочка).

Аспирин 80-325 мг в день снижает частоту ОИМ при стабильной стенокардии, атакжерецидивы ИМ. Аспирин показан мужчинам, при бессимптомной форме заболевания. Аспирин также рекомендован больным ИБС при отсутствии противопоказаний (желудочно-кишечное кровотечение или аллергия).

Чрескожная коронарная ангиопластика (ЧКА). Выполняют на анатомически подходящих стенозированных артериях. Должны иметься достаточные показания, особенно к аортокоронарному шунтированию. Начальное улучшение отмечается у 85-90 % больных, однако, у 25-40 % в течение 6 мес возникает рестеноз (чаще при исходно нестабильной стенокардии, неполной дилатации сосуда, диабете или тромбозе артерий). При рестенозе повторяют ЧКА, часто с успехом, риск не больше, чем при первом вмешательстве.

Возможны осложнения: расслаивание или тромбоз сосуда и неконтролируемая ишемия или ЗСН. Осложнения наиболее вероятны у больных с ЗСН, при протяженном стенозе, кальцинозных бляшках у женщин; у больных с дилатацией артерии, перфузирующей большой сегмент миокарда с неадекватными коллатералями. ЧКА успешно проводят больным с общей коронарной окклюзией небольшой давности (3 мес).

Аортокоронарное шунтирование. Применяют при стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии; при непереносимости медикаментов (и когда не показана ЧКА) или в случаях тяжелой ИБС (поражение основного ствола левой коронарной артерии, поражение трех коронарных артерий с нарушением функции левого желудочка).

1) недавнее (менее 2 мес) начало тяжелой стенокардии,
2) стенокардию покоя или при минимальной физической нагрузке,
3) учащение и повышение интенсивности приступов стенокардии,
4) повторные приступы стенокардии в первые дни ОИМ без повторного повышения активности кардиальных ферментов.

Перемежающийся местный спазм коронарной артерии; часто сочетается с атеросклеротическим поражением в месте спазма. Дискомфорт в грудной клетке подобный стенокардии, но более тяжелый, появляется в типичных случаях в покое сопровождается преходящим повышением сегмента ST. Во время спастически-индуцированной ишемии могут развиться ОИМ или злокачественные аритмии. Обследование больного заключается в ЭКГ-наблюдении (или амбулаторном холтеровском мониторировании) за преходящим повышением сегмента ST; диагноз подтверждают с помощью коронарной ангиографии, применяя пробу с внутривенным введением ацетилхолина или эргоновина. Лечение сводится к назначению нитратов длительного действия или антагонистов кальция. Прогноз более благоприятен у больных с анатомически нормальными коронарными артериями, чем при наличии коронарного стеноза.

Ишемия миокарда, развивающаяся без ангинальных симптомов, которую диагностируют с помощью холтеровского мониторирования или ЭКГ с нагрузкой; встречается, главным образом, у больных с симптоматической ишемией, реже — при отсутствии симптомов.

Врачебную тактику определяют с учетом показаний ЭКГ с нагрузкой, часто посредством сцинтиграфии С ²⁰¹Т1, оценивают тяжесть ишемии миокарда. Больные с доказанной тяжелой «немой» ишемией — кандидаты на коронарную артериографию. Однако не доказано, что «немая» ишемия без нарушений при пробе с нагрузкой требует хронической антиишемической терапии.